colitis

ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ

ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ

ΓΕΝΙΚΑ

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος του παχέος εντέρου, που συνοδεύεται από κρίσεις, αιματηρών διαρροιών, εντόνου κοιλιακού άλγους, και πυρετού. Ο μακροχρόνιος κίνδυνος καρκίνου του παχέος εντέρου είναι αυξημένος.

Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη.

Η διάγνωση της νόσου βασίζεται στην κλινική εικόνα και στην σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση (όπου εμφανίζεται η χαρακτηριστική εικόνα των εξελκώσεων του παχέος εντέρου) και στην λήψη βιοψιών.

Η ελκώδης κολίτιδα συνήθως προσβάλει τους ασθενείς μεταξύ των ηλικιών 15-30  έτη. Σ’ ένα μικρό αριθμό ασθενών μπορεί να εμφανισθεί και μεταξύ 50-70 έτη.

Η νόσος αυτή προσβάλει όλο το πάχος του εντέρου (όχι όπως η νόσος του crohn) και σχεδόν ποτέ το λεπτό έντερο. Συνήθως ξεκινάει από το ορθό ή στην μετάβαση του ορθοσιγμοειδώς και μπορεί να επεκτείνεται ακόμη και σε όλο το μήκος του παχέος έντερου.

Η αιτιολογία της νόσου δεν είναι επακριβώς γνωστή. ΄Όμως κληρονομικοί παράγοντες όπως και υπερβολική ανοβολική αντίδραση του παχέος εντέρου φαίνεται να είναι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου. Το κάπνισμα φαίνεται να δρά θετικά στον περιορισμό της νόσου, αλλά σε καμία περίπτωση δεν προτείνεται  λόγω των πολλών αρνητικών συνεπειών του.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Εάν η νόσος περιορίζεται στο ορθό ή στο σιγμοειδές, τα κόπρανα είναι πιο στερεά και οι βλέννες που παράγονται και μεταξύ των κενώσεων περιέχουν μεγάλο αριθμό ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων. Τα γενικά συμπτώματα όπως η κακουχία και ο πυρετός είναι ήπια. Εάν όμως η νόσος επεκτείνεται περισσότερο, τα κόπρανα είναι υδαρή, και οι κενώσεις από 10 έως και 20 ημερησίως. Συχνά οι ασθενείς παρουσιάζουν οξύ κοιλιακό πόνο, συνοδευόμενο από κοιλιακές κράμπες και έπειξη για αφόδευση χωρίς να υπάρχει βελτίωση της εικόνας τα βράδια. Τα κόπρανα μπορεί να περιέχουν αίμα, βλέννες και πύον. Οι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλό πυρετό, ανορεξία και απώλεια βάρους. Οι κρίσεις αυτές μπορεί να κρατήσουν από λίγες μέρες έως και εβδομάδες και να υποτροπιάσουν οποτεδήποτε.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Αιμορραγία: Η πιο συχνή επιπλοκή συνήθως προκαλεί σιδηροπενική αναιμία, στο 10% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα. Η πρώτη προσβολή συνοδεύεται από οξεία μαζική αιμορραγία, διάτρηση και γενικευμένη σήψη.

Τοξική κολίτιδα: Βαρειά επιπλοκή στην οποία συμβαίνει προσβολή ολόκληρου του τοιχώματος του εντέρου. Αποτέλεσμα είναι η δημιουργία ειλεού, και κοιλιακής διάτασης. Καθόσον η κολίτιδα εξελίσσεται το παχύ έντερο χάνει τον μυϊκό του τόνο  και σε λίγες ώρες ή μέρες αρχίζει να διατείνεται κάτι που διαφαίνεται στις απλές ακτινογραφίες κοιλίας.

Τοξικό μεγάκολο: Συμβαίνει καθώς το παχύ έντερο διατείνεται υπερβολικά. Ο ασθενής είναι βαρέως πάσχων.  Πιθανώς να συνοδεύεται από υψηλό πυρετό, κοιλιακό άλγος και αύξηση της σειράς των λευκών αιμοσφαιρίων. Αν συμβεί διάτρηση του εντέρου η πιθανότητα θανάτου είναι υψηλή. Αν δοθεί θεραπεία πριν συμβεί διάτρηση, η θνητότητα είναι μικρότερη από 2%.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Ο κίνδυνος καρκίνου του παχέος εντέρου, έχει σχέση με τη διάρκεια της νόσου, και την έκταση της στο παχύ έντερο και όχι με την οξύτητα των προσβολών. Κάποιες τελευταίες μελέτες όμως δείχνουν, ότι η οξύτητα των προσβολών και η φλεγμονή του τοιχώματος του εντέρου καθώς και η χρήση αντιφλεγμωνοδών φαρμάκων που μειώνει την φλεγμονή μπορεί να δράσει προστατευτικά.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αρχίζει κατά μέσο όρο στα 7 έτη μετά την έναρξη των συμπτωμάτων σε ασθενείς με εκτεταμένη νόσο.

Ο αρθροιστικός κίνδυνος είναι 3% στα 15 χρόνια, 5% στα 20 χρόνια, 9% στα 25 χρόνια, που ουσιαστικά αποτελεί ένα ετήσιο κίνδυνο 0,5% έως 1% μετά από 10 χρόνια. Οι ασθενείς που πάσχουν από ελκώδη κολίτιδα και πρωτοπαθή σκληρειδική χολαγγείιτιδα έχουν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου.

Τακτική κολονοσκόπηση συστήνεται σε ασθενείς, με διάρκεια νόσου πάνω από 8-10 χρόνια. Βιοψίες θα πρέπει να λαμβάνονται κάθε 10 εκ εντέρου, ενώ νέες τεχνικές με τη μέθοδο της χρωμοενδοσκόπησης μπορεί να βοηθήσουν ώστε να ληφθούν βιοψίες από ύποπτες περιοχές. Αν από τις βιοψίες αυτές διαπιστωθεί οποιοσδήποτε βαθμός δυσπλασίας προτείνεται ολική κολεκτομή εκτός εάν η δυσπλασία περιορίζεται σε συγκεκριμένο πολύποδα που μπορεί να βγεί ενδοσκοπικά (είναι σημαντικό να διευκρινισθεί αν υπάρχει δυσπλασία νεοπλασματικής φύσεως από αντδρασδική δυσπλασία ή αναγεννητική ατυπία δευτεροπαθής από μη φλεγμονώδη αντίδραση).

Η άριστη συχνότητα του κολονοσκοπικού ελέγχου παρόλο που δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως προτείνεται να είναι κάθε 2 χρόνια μέχρι τη 2η δεκαετία της νόσου και κάθε χρόνο αργότερα. Η επιβίωση μετά από διάγνωση καρκίνου σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα είναι 50% περίπου συγκρίσιμη με την επιβίωση καρκίνου παχέος εντέρου στο γενικό πληθυσμό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αποφυγή ωμών φρούτων και λαχανικών, με τα οποία περιορίζεται το τραύμα στον φλεγμονώδη διηθημένο βλεννογόνο του παχέος εντέρου και ελαττώνονται τα συμπτώματα. Επίσης η μείωση του γάλακτος μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των συμπτωμάτων σε περίπτωση διαρροιών. Η λοπεραμίδη στα 4mg το πρωϊ και στα 2mg μετά από κάθε διάρροια, μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη μείωση τoυς. Γενικά πάντως χρειάζεται προσοχή στη λήψη αντιδιαρροϊκών φαρμάκων γιατί μπορεί να οδηγήσουν στο τοξικό μεγάκολο.

Χαμηλής βαρύτητας

Περιορισμός στο (ΑΡ ) κολον, ασθενείς με πρωκτίτιδα ή κολίτιδα η οποία δεν επεκτείνεται πέραν της (AΡ) κολικής καμπής  μπορεί να θεραπευθούν με κλύσματα 5ASA ένα την ημέρα ή κάθε δύο ημέρες. Υπόθετα 5ASA μπορεί να χρησιμοποιηθούν για πιο περιφερικές εντοπίσεις ή ειδικότερα σε πρωκτίτιδα. Θεραπευτικές δόσεις από το στόμα με 5ASA μπορεί να βοηθήσουν στην μη επέκταση της νόσου κεντρικότερα.

Μέσης βαρύτητας ή εκτεταμένη νόσος

Στους ασθενείς αυτούς εκτός από τους τοπικούς παράγοντες θα πρέπει να προστεθεί και από το στόμα 5ASA, ενώ προστίθεται και κορτιζόνη για πιο οξέα συμπτώματα.

Σε ασθενείς που δεν παρουσιάζουν βελτίωση με την αγωγή αυτή μπορούν να προστεθούν ανοσοκολταστατικά τύπου αζαθειοπράνης ή 6-μερκαπτοπουράνης.

Βαρεία συμπτωματολογία:

Ασθενείς με περισσότερες από 10 αιματηρές κενώσεις την ημέρα, με ταχυκαρδία, υψηλό πυρετό, οξύ κοιλιακό άλγος χρειάζεται νοσηλεία και αποκατάσταση ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών, χορήγηση υψηλών δόσεων κορτιζόνης και πιθανώς μεταγγίσεις. Στους ασθενείς αυτούς χρειάζεται συνεχής παρακολούθηση για τον κίνδυνο τοξικού μεγακόλου, καθώς και πιθανή χορήγηση παρεντερικής διατροφής, ενώ οι ασθενείς που μπορούν να λάβουν τροφή, λαμβάνουν υδρική δίαιτα. Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε 3-7 ημέρες  μπορεί να λάβουν ανισοκατασταλτικά και πιθανώς να χρειαστούν χειρουργική επέμβαση.

Κεραυνοβόλος κολίτιδα

Στην περίπτωση αυτή (τοξικό μεγάκολο), θα πρέπει: 1)διακοπή αντιδιαρροϊκών φαρμάκων 2)διακοπή σίτισης και τοποθέτησης ρινογαστρικού σωλήνα 3)αποκατάσταση ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών καθώς και μεταγγίσεις 4)υψηλές δόσεις IV κορρτικοστεροειδών 5)αντιβιοτικά (μετρονιδαλόζη 500mg κάθε 8 ώρες και σιπροφλοξασίνη 500mg κάθε 12 ώρες) Εάν μέσα σε 24-48 ώες δεν υπάρξει βελτίωση απαιτείται άμεση επέμβαση (ολική κολεκτομή) γιατί ο κίνδυνος σήψης από την μετανάστευση μικροβίων είναι μεγάλος.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Σε οξείες καταστάσεις και επιπλοκές της νόσου (μαζική αιμορραγία, τοξικό μεγάκολο, διάτρηση) η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η ολική κολεκτομή με ειλεοστομία και βλενώδες συρίγγιο του ορθού ή ολική ορθοπρωκτοκολεκτομή και ειλεοστομία και σε δεύτερο χρόνο δημιουργία J-pouch.

Οι μη επείγουσες καταστάσεις που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, είναι η χρόνια παρουσία της νόσου με υφέσεις και εξάρσεις που απαιτούν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών όπως επίσης και η παρουσία καρκίνου ή δυσπλασίaς όπως και η αδυναμία ανάπτυξης των παιδιών.

Α)Πρωκτοκολεκτομή και ειλεοστομία (continent)

Είναι η επέμβαση που μπορεί να θεωρηθεί ως η βάση για τις άλλες βασικές επεμβάσεις για την ελκώδη κολίτιδα όπως και η kock ειλεοστομία και  pouch-anal ρεζερβουάρ επεμβάσεις.

Η κολεκτομή γίνεται όπως ακριβώς και στις άλλες παθήσεις του παχέος εντέρου, με τη διαφορά ότι δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί μεγάλη επιφάνεια του μεσεντερίου καθώς και του πλαγίου περιτοναίου.

Κατά καιρούς γίνονταν και οι άλλες επεμβάσεις που έχουν πια εγκαταληφθεί, όπως η  ολική κολεκτομή με διατήρηση του ορθού είται με τη μορφή της δημιουργίας βλεννώδους συριγγίου ή με απευθείας ειλεοορθική αναστόμωση. Στις περιπτώσεις όμως αυτές η υποτροπή της νόσου, ο κίνδυνος καρκίνου του ορθού και οι επιπλοκές από την αναστόμωση οδήγησαν στην εγκατάλειψη των μεδόδων αυτών.

Β)Η επόμενη μορφή επέμβασης είναι η δημιουργία pouch ειλεοστομίας κατά kock όπου περιγράφεται η δημιουργία του  pouch απο τον τελικό ειλεό όπου ένα ογκολεασμένο τμήμα της έλικας έπαιξε το ρόλο βαλβίβας πράγμα που δεν απαιτούσε την χρησιμοποίηση συσκευής συλλογής του περιεχομένου. Η επέμβαση είχε γίνει δεκτή με ενθουσιασμό, αλλά τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς όπου η pouch-πρωκτική αναστόμωση δεν μπορεί να γίνει ή έχει συμβεί διαφυγή ή στις σπάνιες περιπτώσεις όπου οι ασθενείς είχαν πριν πρωκτοκολεκτομή και συμβατική ειλεοστομία.

Γ)Η περισσότερο χρησιμοποιούμενη σήμερα επέμβαση είναι η ολική πρωκτοκολεκτομή και ειλεοπρωκτική αναστόμωση με την δημιουργία ενός pouch. Υπάρχουν πολλές μορφές pouch όπως J,S,W,Q και σήμερα T.

Η περισσότερη χρησιμοποιούμενη μορφή είναι το J pouch, κάτι που χρησιμοποιείται καια στην κλινική μας λαπαροσκοπικά.

Αυτός ο τύπος pouch προετοιμάζεται επιλέγοντας το σημείο που η έλικα του τελικού ειλεού πλησιάζει το χαμηλότερο σημείο της πυέλου, περίπου 20-30 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Το μήκος του pouch είναι περίπου 20 cm. Το πιο σημαντικό είναι η δημιουργία μιας αναστόμωσης χωρίς τάση και αυτό επιτυγχάνεται με την κινητοποίηση του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου έως την 3η μοίρα του δωδεκαδάκτυλου, με την διαίρεση του τελικού ειλεού όσο το δυνατό εγγύτερα του τυφλού και με την επιλογή της κορυφής του J pouch περίπου 6 cm κάτωθεν της ηβικής σύμφυσης.

Το μεσεντέριο μπορεί να επιμηκυνθεί με διαίρεση αυτού κοντά στο (ΔΕ) κόλον, με προσοχή για να διατηρηθούν οι κλάδοι της ειλεοκολικής αρτηρίας, καθώς και με τομές του περιτοναίου που μπορούν να επιτύχουν επιμήκυνση του μεσεντερίου με διατήρηση της αιμάτωσης του.

Η αντιμετάθεση των ελίκων επιτυγχάνεται με τη δημιουργία πλάγιο-πλάγιας αναστόμωσης με GIA 9 cm.

Το συρραπτικό εισάγεται στην κορυφή του pouch, ενώ προσοχή χρειάζεται ώστε να απομακρυνθεί το μεσεντέριο από το έντερο ώστε να μην τοποθετηθεί μεταξύ των ελίκων, ενώ η τομή αυτή χρησιμοποιείται για να μπεί η κεφαλή του κυκλικού αναστομωτήρα. Συνήθως χρειάζεται δύο ή τρεις πυροδοτήσεις του συρραπτικού κεφαλικά με την βοήθεια εγκολεαστικών χειρισμών.

Μετά την δημιουργία του J pouch εκτελείται η αναστόμωση με την διεκβολή του κυκλικού αναστομωτήρα από το κολόβωμα του ορθού.

Παρόλο που υπάρχουν διαφορές στις απόψεις όσον αφορά την τοποθέτηση της αναστόμωσης, οι περισσότεροι συμφωνούν, ότι η τοποθέτηση της αναστόμωσης στο ύψος της οδοντωτής γραμμής, συνδιάζεται  περισσότερο με διαταραχή στη λειτουργία του σφηκτηριακού μηχανισμού σε σχέση με την αναστόμωση επί κα..ρή του πρωκτικού

΄Ενα σημαντικό στοιχείο είναι η μεταβατική ζώνη του πρωκτού όπου παρά και την τοποθέτηση ευθέος συρραπτικού μηχανήματος των 30 cm ακόμη και με διπλή πυροδότηση, μπορεί να παραμείνει 1,5 -2 cm κυλινδρικού επιθηλίου. Έτσι η διατήρηση αυτής της ζώνης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασίες ή καρκίνωμα μπορεί να αποτελέσει αιτία υποτροπής της νόσου, παρά το γεγονός ότι με την εκτομή του δακτυλίου του ορθού μετά την πυροδότηση του κυκλικού αναστομωτήρα μπορεί να μειωθεί η μεταβατική ζώνη. Σε όλες τις περιπτώσεις χαμηλών αναστομώσεων, προτείνεται η δημιουργία προφυλακτικής ειλεοστομίας αγκύλης.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

-Διαφυγή από την αναστόμωση: λόγω τάσης, ισχαιμίας, αιματώματος ή σήψης και συνδιάζεται με στένωση του πρωκτού.

-Εντερική απόφραξη: λόγω συμφύσεων, εσωτερικής κήλης, γωνίωση του pouch ή σχετιζόμενη με την ειλεοστομία αγκύλης

-Επιπλοκές από τη στομία: κήλη

-Pouchitis: περίπου 18% χαρακτηρίζεται από την αυξημένη αποβολή υδαρών κοπράνων, μερικές φορές με αίμα, πυρετική κίνηση, αδυναμία και καταβολή.

Ενδοσκοπικά εμφανίζεται οιδηματώδης βλεννογόνος με εξελκώσεις. Συνήθως εμφανίζεται στους πρώτους 6 μήνες από το pouch.

Η pouchitis οφείλεται στην στάση των κοπράνων και στην υπερανάπτυξη αναερόβιων μικροβίων. Συμβαίνει όμως περισσότερο σε αθενείς με ελκώδη κολίτιδα παρά με οικογενή πολυποδίαση.

Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση μετρονιδαζόλης από το στόμα ή υποκλυσμών που περιέχουν στεροειδή ή παράγωγα σαλικυλικού.Σε περίπτωση που  η μετρονδαζόλη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ή έχει αναπτυχθεί αντίσταση, χορηγείται σιπροφλοξασίνη .

 

 

0 replies

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *