colon_surgery_cartoon[1]

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ

Σε οξείες καταστάσεις και επιπλοκές της νόσου (μαζική αιμορραγία, τοξικό μεγάκολο, διάτρηση) η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η ολική κολεκτομή με ειλεοστομία και βλενώδες συρίγγιο του ορθού ή ολική ορθοπρωκτοκολεκτομή και ειλεοστομία και σε δεύτερο χρόνο δημιουργία J-pouch.

Οι μη επείγουσες καταστάσεις που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, είναι η χρόνια παρουσία της νόσου με υφέσεις και εξάρσεις που απαιτούν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών όπως επίσης και η παρουσία καρκίνου ή δυσπλασίaς όπως και η αδυναμία ανάπτυξης των παιδιών.

Α)Πρωκτοκολεκτομή και ειλεοστομία (continent)

Είναι η επέμβαση που μπορεί να θεωρηθεί ως η βάση για τις άλλες βασικές επεμβάσεις για την ελκώδη κολίτιδα όπως και η kock ειλεοστομία και  pouch-anal ρεζερβουάρ επεμβάσεις.

Η κολεκτομή γίνεται όπως ακριβώς και στις άλλες παθήσεις του παχέος εντέρου, με τη διαφορά ότι δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί μεγάλη επιφάνεια του μεσεντερίου καθώς και του πλαγίου περιτοναίου.

Κατά καιρούς γίνονταν και οι άλλες επεμβάσεις που έχουν πια εγκαταληφθεί, όπως η  ολική κολεκτομή με διατήρηση του ορθού είται με τη μορφή της δημιουργίας βλεννώδους συριγγίου ή με απευθείας ειλεοορθική αναστόμωση. Στις περιπτώσεις όμως αυτές η υποτροπή της νόσου, ο κίνδυνος καρκίνου του ορθού και οι επιπλοκές από την αναστόμωση οδήγησαν στην εγκατάλειψη των μεδόδων αυτών.

Β)Η επόμενη μορφή επέμβασης είναι η δημιουργία pouch ειλεοστομίας κατά kock όπου περιγράφεται η δημιουργία του  pouch απο τον τελικό ειλεό όπου ένα ογκολεασμένο τμήμα της έλικας έπαιξε το ρόλο βαλβίβας πράγμα που δεν απαιτούσε την χρησιμοποίηση συσκευής συλλογής του περιεχομένου. Η επέμβαση είχε γίνει δεκτή με ενθουσιασμό, αλλά τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς όπου η pouch-πρωκτική αναστόμωση δεν μπορεί να γίνει ή έχει συμβεί διαφυγή ή στις σπάνιες περιπτώσεις όπου οι ασθενείς είχαν πριν πρωκτοκολεκτομή και συμβατική ειλεοστομία.

Γ)Η περισσότερο χρησιμοποιούμενη σήμερα επέμβαση είναι η ολική πρωκτοκολεκτομή και ειλεοπρωκτική αναστόμωση με την δημιουργία ενός pouch. Υπάρχουν πολλές μορφές pouch όπως J,S,W,Q και σήμερα T.

        Η περισσότερη χρησιμοποιούμενη μορφή είναι το J pouch, κάτι που χρησιμοποιείται καια στην κλινική μας λαπαροσκοπικά.

        Αυτός ο τύπος pouch προετοιμάζεται επιλέγοντας το σημείο που η έλικα του τελικού ειλεού πλησιάζει το χαμηλότερο σημείο της πυέλου, περίπου 20-30 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Το μήκος του pouch είναι περίπου 20 cm. Το πιο σημαντικό είναι η δημιουργία μιας αναστόμωσης χωρίς τάση και αυτό επιτυγχάνεται με την κινητοποίηση του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου έως την 3η μοίρα του δωδεκαδάκτυλου, με την διαίρεση του τελικού ειλεού όσο το δυνατό εγγύτερα του τυφλού και με την επιλογή της κορυφής του J pouch περίπου 6 cm κάτωθεν της ηβικής σύμφυσης.

        Το μεσεντέριο μπορεί να επιμηκυνθεί με διαίρεση αυτού κοντά στο (ΔΕ) κόλον, με προσοχή για να διατηρηθούν οι κλάδοι της ειλεοκολικής αρτηρίας, καθώς και με τομές του περιτοναίου που μπορούν να επιτύχουν επιμήκυνση του μεσεντερίου με διατήρηση της αιμάτωσης του.

        Η αντιμετάθεση των ελίκων επιτυγχάνεται με τη δημιουργία πλάγιο-πλάγιας αναστόμωσης με GIA 9 cm.

        Το συρραπτικό εισάγεται στην κορυφή του pouch, ενώ προσοχή χρειάζεται ώστε να απομακρυνθεί το μεσεντέριο από το έντερο ώστε να μην τοποθετηθεί μεταξύ των ελίκων, ενώ η τομή αυτή χρησιμοποιείται για να μπεί η κεφαλή του κυκλικού αναστομωτήρα. Συνήθως χρειάζεται δύο ή τρεις πυροδοτήσεις του συρραπτικού κεφαλικά με την βοήθεια εγκολεαστικών χειρισμών.

        Μετά την δημιουργία του J pouch εκτελείται η αναστόμωση με την διεκβολή του κυκλικού αναστομωτήρα από το κολόβωμα του ορθού.

        Παρόλο που υπάρχουν διαφορές στις απόψεις όσον αφορά την τοποθέτηση της αναστόμωσης, οι περισσότεροι συμφωνούν, ότι η τοποθέτηση της αναστόμωσης στο ύψος της οδοντωτής γραμμής, συνδιάζεται  περισσότερο με διαταραχή στη λειτουργία του σφηκτηριακού μηχανισμού σε σχέση με την αναστόμωση επί κα..ρή του πρωκτικού

        ΄Ενα σημαντικό στοιχείο είναι η μεταβατική ζώνη του πρωκτού όπου παρά και την τοποθέτηση ευθέος συρραπτικού μηχανήματος των 30 cm ακόμη και με διπλή πυροδότηση, μπορεί να παραμείνει 1,5 -2 cm κυλινδρικού επιθηλίου. Έτσι η διατήρηση αυτής της ζώνης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασίες ή καρκίνωμα μπορεί να αποτελέσει αιτία υποτροπής της νόσου, παρά το γεγονός ότι με την εκτομή του δακτυλίου του ορθού μετά την πυροδότηση του κυκλικού αναστομωτήρα μπορεί να μειωθεί η μεταβατική ζώνη. Σε όλες τις περιπτώσεις χαμηλών αναμοστόσεων, προτείνεται η δημιουργία προφυλακτικής ειλεοστομίας αγκύλης.

        ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

        -Διαφυγή από την αναστόμωση: λόγω τάσης, ισχαιμίας, αιματώματος ή σήψης και συνδιάζεται με στένωση του πρωκτού.

        -Εντερική απόφραξη: λόγω συμφύσεων, εσωτερικής κήλης, γωνίωση του pouch ή σχετιζόμενη με την ειλεοστομία αγκύλης

        -Επιπλοκές από τη στομία: κλη

        -Pouchitis: περίπου 18% χαρακτηρίζεται από την αυξημένη αποβολή υδαρών κοπράνων, μερικές φορές με αίμα, πυρετική κίνηση, αδυναμία και καταβολή.

        Ενδοσκοπικά εμφανίζεται οιδηματώδης βλεννογόνος με εξελκώσεις. Συνήθως εμφανίζεται στους πρώτους 6 μήνες από το pouch.

        Η pouchitis οφείλεται στην στάση των κοπράνων και στην υπερανάπτυξη αναερόβιων μικροβίων. Συμβαίνει όμως περισσότερο σε αθενείς με ελκώδη κολίτιδα παρά με οικογενή πολυποδίαση.

        Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση μετρονιδαζόλης από το στόμα ή …..που περιέχουν στεροειδή ή παράγωγα … Σε περίπτωση που μετρονδαζόλη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ή έχει αναπτυχθεί αντοχή χορηγείται σιπροφλοξασίνη.

0 replies

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *