IMG-20130222-WA0000

ΔΙΑΠΡΩΚΤΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ(ΤΕΜ)

Η διαορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική(ΤΕΜ),είναι μέθοδος τοπικής εκτομής όγκων του ορθού που έχει όλες τις ενδείξεις των τοπικών εκτομών των νεοπλασμάτων του ορθού και εφαρμόζεται σε βλάβες άνω των 5cm από την οδοντωτή γραμμή.Αναφερόμαστε κυρίως σε καλοήθεις πολύποδες,ανεξάρτητα μεγέθους και σε όγκους αυστηρά Τ1 και Τ2 με περιορισμούς.Όπως είναι φυσικό έχει μεγάλη σημασία η προεγχειρητική σταδιοποίηση.Ακόμα όμως και έτσι θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι  η ΤΕΜ, όπως και κάθε τοπική εκτομή, είναι ουσιαστικά μια καλή εξαίρεση του όγκου για βιοψία και η οριστική απόφαση για τη σωστή θεραπεία θα ληφθεί μετά τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης.

Βιβλιογραφικά αναφέρονται και άλλες εφαρμογές της ΤΕΜ όπως διόρθωση υπερσφιγκτηρικών ή ορθοκολπικών συριγγίων με προωθητικούς κρημνούς αλλά δεν αποτελούν τεχνικές της καθημέρας πράξης.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Σκοπός της εφαρμογής της μεθόδου είναι φυσικά η ίαση,για το λόγο αυτό η προεγχειρητική σταδιοποίηση είναι κεφαλαιώδους σημασίας.

α)δακτυλική εξέταση:διαπιστώνεται αν ο όγκος είναι κινητός ή όχι,αν καταλαμβάνει μεγάλο μέρος της περιμέτρου του ορθού και πιθανώς αν υπάρχουν εξωαυλικά block λεμφαδένων.

β)κολοσκόπηση:για τον έλεγχο του υπολοίπου εντέρου(σύγχρονο νεόπλασμα)

γ)ακτινολογικός έλεγχος με ERUS,MRI και CT.Το διαορθικό υπερηχογράφημα είναι πιο ακριβές στην εκτίμηση του βάθους  του όγκου στο τοίχωμα(για την διήθηση της εγγύς μυικής στοιβάδας η εuαισθησία φθάνει το90%),ενώ η ΜRI είναι πιο σημαντική στην εκτίμηση της διήθησης του περιορθικού λίπους και των παρακειμένων οργάνων, ενώ η CT είναι ουσιαστική στην ανίχνευση μεταστάσεων.Kαι οι τρεις διαγνωστικές εξετάσεις έχουν χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση διηθημένων λεμφαδένων.Γενικά πιστεύεται ότι,λεμφαδένες μεγαλύτεροι από 1cm,είναι πολύ πιθανό να είναι διηθημένοι,χωρίς όμως αυτό να αποκλείεται και για μικρότερου μεγέθους λεμφαδένες.

δ)ορθοσιγμοειδοσκόπηση με το άκαμπτο ενδοσκόπιο για τον ακριβή εντοπισμό της βλάβης και μετέπειτα σωστή τοποθέτηση του ασθενούς για την επέμβαση.

To βάθος της διήθησης του όγκου είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας στη πρόγνωση.Έτσι για Τ1 η πιθανότητα Ν+ είναι μέχρι 12%,για Τ2 μέχρι28% ενώ για Τ3 και Τ4 φθάνει και το 65%.Επίσης κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η φτωχή διαφοροποίηση του όγκου,η λεμφαγγειακή και αγγειακή διήθηση.

ΣΥΣΚΕΥΗ ΚΑΙ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΤΕΜ

            Το ορθοσκόπιο έχει διάμετρο 40mm,που ουσιαστικά φθάνει το αποδεκτό όριο από τη μια της διάτασης του σφιγκτήρα και από την άλλη του απαραίτητου χώρου για τη χρήσιμοποίηση των εργαλείων.Υπάρχουν δύο διαφορετικά μεγέθη:ένα των10 και ένα των 20cm.Στη συσκευή αυτή προσαρμόζεται σωλήνας συνεχούς παροχής αερίου CO2,ώστε να διατίνεται το ορθό για το σωστό οπτικό έλεγχο με μια πίεση γύρω στα 10-15cmH2O και με μια ροή στα 6lt/min.Επίσης προσαρμόζεται φωτεινή πηγή ψυχρού φωτισμού και σταθεροποιείται στο χειρουργικό τραπέζι με κατάλληλους βραχίονες.Από ειδική υποδοχή εισάγεται κάμερα  5 mm,45o,που συνδέεται με οθόνες, ενώ άλλες συσκευές διαθέτουν και ειδικά μεγενθυντικά κυάλια που επιτρέπουν τη μεγέθυνση μέχρι και 6 φορές,ενώ έχουν τη δυνατότητα προς τα κάτω όρασης 50 μοίρες ενώ προς το πλάι 75 μοίρες.

ΤΕΜ

Τα εργαλεία της ΤΕΜ είναι σχεδιασμένα ώστε να χρησιμοποιούνται στο στενό χώρο του ορθοσκοπίου.Είναι εργαλεία αρθρωτά με γωνίωση,ώστε να παρέχουν  μεγαλύτερη απόσταση μεταξύ του οπτικού πεδίου και του πεδίου εργασίας.Η χρησιμοποίηση της αναρρόφησης βοηθάει στον καθαρισμό του οπτικού πεδίου από τον καπνό ή το αίμα σε περίπτωση αιμορραγίας.Για την επίσχεση αιμορραγίας πέρα από την κλασική διαθερμία,μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ψαλίδι υπερήχων,το οποίο βέβαια προτείνεται για την παρασκευή και εκτομή του όγκου,γιατί είναι πιο ασφαλές και ελλατώνει τον χειρουργικό χρόνο έως και 26%.

ΤΕΜ Ι

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ  ΤΕΧΝΙΚΗ

Η τοποθέτηση του ασθενούς γίνεται με βάση το σημείο που βρίσκεται ο όγκος.Έτσι για όγκους που βρίσκονται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού οι ασθενείς τοποθετούνται σε πρινή θέση,με απαγωγή των γλουτών ,ενώ για ασθενείς με όγκους οπισθίου τοιχώματος,τοποθετούνται σε θέση λιθοτομής.Για όγκους του πλαγίου τοιχώματος τοποθετούνται σε πλάγια θέση decubitus.

 

Πριν την εισαγωγή του ορθοσκοπίου,διενεργείται διαστολή του δακτυλίου τεσσάρων δακτύλων .Εισάγεται το ορθοσκόπιο και αφού εντοπίζεται ο όγκος καθηλώνεται στο χειρουργικό τραπέζι και προσαρμόζονται οι παροχές.Τα όρια εκτομής επισημαίνονται με τη χρήση διαθερμίας περιμετρικά του όγκου,περίπου στο 1cm τουλάχιστον ενώ το βάθος της εκτομής πρέπει να επεκτείνεται μέχρι το περιορθικό λίπος.(για αδενώματα είναι αρκετό το όριο του 0,5cm και το βάθος της εκτομής μέχρι την μυική στιβάδα).Για όγκους που βρίσκονται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού και σχετικά ψηλά(8-10cm και υψηλότερα)υπάρχει σοβαρός κίνδυνος εισόδου εντος του περιτοναίου,για το λόγο αυτό θα πρέπει να ελέγχεται η κοιλιά για την ύπαρξη πνευμοπεριτοναίου.Συνήθως οι καταστάσεις αυτές διορθώνονται κατά την διάρκεια του χειρουργείου με συρραφή και δεν απαιτείται διακοιλιακή προσπέλαση.

ΤΕΜ ΙΙ

Σε μικρούς όγκους  και κυρίως αδενώματα που δεν απαιτούν στο βάθος εκτομή,δεν χρειάζεται συρραφή του τραύματος.Σε μεγαλύτερα όμως ελλείματα οι περισσότεροι συμφωνούν ότι χρειάζεται συρραφή,διότι οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν για μεγάλο χρονικό διάστημα αίσθημα τεινεσμού,αιμορραγία και αποβολή βλέννης.Με την απόκτηση εμπειρίας η συρραφή δεν αυξάνει σημαντικά το χειρουργικό χρόνο.Πρέπει να γίνεται εγκαρσίως και ξεκινώντας από τη δεξιά γωνία του τραύματος όπως βλέπει ο χειρουργός,χρησιμοποιώντας μονοκλωνο ράμμα.

ΤΕΜ ΙΙΙ

EΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της ΤΕΜ είναι λιγότερες σε σχέση με άλλες μεθόδους τοπικής εκτομής(ελλάσονες 16% και μείζονες γύρω στο 9%).Έτσι έχουμε:επίσχεση ούρων(5%),κοιλιακός ή περιορθικός πόνος(1%),αιμορραγία(1%),περιορθικό απόστημα(<1%),διάσπαση της ραφής ή στένωση(1%).Όπως αναφέρθηκε και πριν,η είσοδος στη περιτοναική κοιλότητα μπορεί να διορθωθεί με την ΤΕΜ και η εγχείρηση να συνεχιστεί με βάση το σχεδιασμό της.Άν υπάρχει αμφιβολλία για την ακεραιότητα της συρραφής,στο τέλος γίνεται λαπαροσκόπηση και ελέγχεται το ορθό,ενώ αν χρειασθεί τοποθετούνται λαπαροσκοπικές ραφές.Τέλος σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών (πάνω από το 50%)λόγω της μεγάλης διαμέτρου του ορθοσκοπίου,συμβαίνει ρήξη του έσω σφιγκτήρα,με αποτέλεσμα να υπάρχει ακράτεια αερίων,η οποία βέβαια διορθώνεται περίπου στο εξάμηνο.

            TOΠIKH EKTOMH KAI ΥΠΟΤΡΟΠΗ

Η τοπική υποτροπή σε καρκίνο του ορθού είναι ένα σημαντικό πρόβλημα,τόσο σε τοπική εκτομή όσο και σε ριζικές επεμβάσεις.Σημαντικό ρόλο στην υποτροπή παίζει ,το βάθος της διήθησης,τα θετικά ή όχι όρια εκτομής,ο βαθμός κακοήθειας καθώς και η παρουσία ή όχι διηθημένων λεμφαδένων.

Για όγκους Τ1,η πιθανότητα διήθησης των λεμφαδένων ανέρχεται σε 12%,για Τ2 ανέρχεται στο 22%,ενώ για Τ3 καιΤ4 φθάνει μέχρι και το 58%.

Είναι γενικά παραδεκτό ότι για Τ1 όγκους με καλά χαρακτηριστικά(υψηλή διαφοροποίηση,χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση,με επαρκή όρια εκτομής) η τοπική εκτομή είναι αρκετή,ενώ για Τ2 όγκους με τα ίδια χαρακτηριστικά η τοπική εκτομή θα πρέπει να συνοδεύεται με χημειοθεραπεία.Σε αντίθετη περίπτωση(χαμηλή διαφοροποίηση,λεμφαγγειακή διήθηση)για Τ1 είναι απαραίτητη η χημειοθεραπεία ενώ για Τ2 ριζικότερη εκτομή(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ή χαμηλή προσθία εκτομή).

Παρότι οι συγκρίσεις είναι δύσκολες και οι μελέτες λίγες,όλες συνηγορούν στο γεγονός,ότι η ΤΕΜ έχει ακριβώς τα ίδια αποτελέσματα με τη κλασική διαπρωκτική τοπική εκτομή.

                        ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η σωστή επιλογή των ασθενών είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας για την εφαρμογή της κατάλληλης μεθόδου αντιμετώπισης(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή,χαμηλή προσθία ή τοπική εκτομή).Έτσι η γενική κατάσταση του ασθενούς και οι παράγοντες κινδύνου λαμβάνονται υπόψιν,κάτι που μπορεί να επιτρέψει, ακόμα και για όγκους Τ2 και Τ3 με υψηλά ποσοστά υποτροπής,την τοπική εκτομή.

Η τοπική εκτομή των όγκων του ορθού(ΤΕΜ ή διαπρωκτική εκτομή)θα πρέπει να εφαρμόζονται για όγκους <4cm σε διάμετρο και οι οποίοι καταλαμβάνουν < από το 40% της περιμέτρου του ορθού.

Η ΤΕΜ έχει εφαρμογή σε όγκους που βρίσκονται σε απόσταση μεγαλύτερη από 5cm από την οδοντωτή γραμμή.

Όταν υπάρχουν ενδείξεις για διηθημένους λεμφαδένες,είναι απαραίτητη η εκτέλεση ριζικής επέμβασης(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ή χαμηλή προσθία εκτομή).

Τέλος για Τ2 όγκους καλύτερα αποτελέσματα έχουν οι ριζικές επεμβάσεις.Όταν όμως οι τοπικές εκτομές συνδιάζονται με συμπληρωματική θεραπεία τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα.

 

 

colon_surgery_cartoon[1]

Χειρουργικές αρχές στη θεραπεία του ορθικού καρκίνου

Δύο είναι οι βασικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του ορθού:

1)ο έλεγχος και η εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου

2)η διατήρηση της λειτουργικότητας της εγκράτειας.

Δεν πρέπει να θεωρούνται ανταγωνιστικοί στόχοι αν και ο έλεγχος του όγκου δεν πρέπει ποτέ να διακυβεύεται από οποιαδήποτε προσπάθεια διατήρησης της λειτουργικότητας.

Ογκολογικές αρχές:

1.Ολική εκτομή του μεσορθού.Σε όγκους των άνω δύο τρίτων του ορθού εκτομή του μεσορθού 5εκ. κάτωθεν αυτών είναι επαρκής,ενώ σε αυτούς του κατώτερου τριτημορίου απαιτείται ολική εκτομή του μεσορθού.

rt 8

2.Όρια εκτομής:

α)Εγγύς:τουλάχιστον 5εκ.

β)Άπω:2εκ. από το περιφερικό όριο του όγκου.Ακόμη και 1εκ. μπορεί να δικαιολογηθεί προκειμένου να διατηρηθεί ο σφιγκτηριακός μηχανισμός.Στη περίπτωση αυτή απαιτείται ταχεία βιοψία των ορίων εκτομής.

γ)Πλάγια:είναι σήμερα ξεκάθαρο ότι τα αρνητικά περιμετρικά όρια εκτομής είναι ο κυριότερος προγνωστικός παράγοντας και ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται με τεχνικά άρτια ολική εκτομή του μεσορθού.

rt 7

Η πιθανότητα τοπικής υποτροπής και  επιβίωσης δεν επηρεάζονται σε ασθενείς με καρκίνο του κάτω τριτημορίου όταν αντιμετωπίζονται με χειρουργικές τεχνικές διατήρησης του σφιγκτηριακού μηχανισμού εφόσον τηρούνται οι ογκολογικές αρχές.Οι μόνες ενδείξεις της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής είναι η αδυναμία επίτευξης αρνητικού άπω ορίου εκτομής και νεοπλασματική διήθηση των σφιγκτήρων

Γιώργος Πανούσης

Η οξεία χειρουργική κοιλία στη κύηση

Αφορά περίπου το 1% των κυήσεων,με πρώτη σε συχνότητα την οξεία σκωληκοειδίτιδα και ακολουθούν η λιθιασική χολοκυστοπάθεια και η εντερική απόφραξη.Η συστροφή κύστης ωοθήκης είναι η πιο συχνή γυναικολογική αιτία.

Εικόνα8

Η διάγνωση της οξείας κοιλίας στην κύηση είναι δύσκολη,λόγω της αλλαγής της θέσης των οργάνων,λόγω της αύξησης του μεγέθους της μήτρας,ενώ συμπτώματα όπως ,ναυτία,κοιλιακό άλγος ή έμετοι μπορούν να αποδοθούν στα φυσιολογικά συμπτώματα της κύησης.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ:Η λαπαροσκόπηση παρέχει σημαντική βοήθεια στη διάγνωση αλλά και στη θεραπεία της οξείας κοιλίας στη κύηση.Αναδρομικές μελέτες έχουν καταδείξει ότι δεν υπάρχει καμία επίπτωση τόσο στην αιμάτωση όσο και στην οξεοβασική ισορροπία του εμβρύου και είναι το ίδιο ασφαλής όπως και το ανοιχτό χειρουργείο.Χρειάζεται βέβαια καλή παρακολούθηση του εμβρύου πριν και μετά το χειρουργείο,ενώ σε περίπτωση οξέωσης γίνεται ελάττωση του πνευμοπεριτοναίου και υπεραερισμός.Με τη λαπαροσκόπηση  εξασφαλίζεται λιγότερος πόνος,λιγότερες συμφύσεις,ενώ ειδικά στη κύηση,λιγότεροι χειρισμοί στη μήτρα και ελάχιστη ουλή.

Εικόνα4

Στη τοποθέτηση του κεντρικού trocar προτιμάται η ανοιχτή μέθοδος,με κλίση της εγκύου αριστερά και πνευμοπεριτόναιο στα 8-10mmHg.

ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ:Αφορά 1 στις 500 περίπου κυήσεις.Η διάγνωσή της είναι δύσκολη,λόγω αλλαγής της θέσης της σκωληκοειδούς και ατυπίας των συμπτωμάτων.

appendix

Για το λόγο αυτό,αλλά και για το γεγονός ότι δεν μπορεί το επίπλουν να περιχαρακώσει τη φλεγμονή, πολλές φορές καταλήγει σε περιτονίτιδα.Αμέσως με τη διάγνωση απαιτείται σκωληκοειδεκτομή,γιατί σε περίπτωση διάτρησης και περιτονίτιδας ο κίνδυνος απώλειας του εμβρύου φθάνει στο 35%.Η ανοιχτή και η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή έχουν τα ίδια αποτελέσματα και η προτίμηση γίνεται με βάσει την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας και την υποδομή του νοσοκομείου.

ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΠΑΘΕΙΑ:H χολολιθίαση είναι πολύ συχνή στη κύηση λόγω ελάττωσης της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης(προγεστερόνη) καθώς και λόγω αύξησης του κορεσμού της χολής σε χοληστερόλη(οιστρογόνα).Αφορά περίπου το 0,33% των κυήσεων.

x

Σε κολικό των χοληφόρων,προτίνεται καταρχήν συντηρητική αντιμετώπιση,ενώ σε δεύτερο επεισόδιο συνιστάται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.Αντίθετα σε οξεία χολοκυστίτιδα, προτίνεται άμεσα χολοκυστεκτομή γιατί ο κίνδυνος υποτροπής ξεπερνάει το 40% και η πιθανότητα να χειρουργηθεί η ασθενής κάτω από πιο δύσκολες συνθήκες είναι μεγάλη.

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ:Αιτίες εντερικής απόφραξης στην κύηση είναι κατά κύριο λόγο οι συμφύσεις(65% περίπου),η συστροφή(25%) που είναι αρκετά υψηλό ποσοστό σε σχέση με το γενικό πληθυσμό και ο εγκολεασμός.

v

Η απόφραξη συμβαίνει γιατί με την αύξηση του μεγέθους της μήτρας,μπορεί να γίνει περιστροφή του εντέρου γύρω από μία σύμφυση ή από ένα μακρύ μεσεντέριο.Αν υπάρχουν σημεία ισχαιμίας απαιτείται άμεση επέμβαση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:Η οξεία χειρουργική κοιλία στη κύηση είναι ένα δύσκολο πρόβλημα,που απαιτεί τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων για την επίλυσή του.Η παρέμβαση θα πρέπει να γίνει γρήγορα,ενώ αν υπαρχουν ενδείξεις για λαπαροσκοπική παρέμβαση,είναι προτιμητέα,γιατί έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα.

 

 

colon_surgery_cartoon[1]

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΜΕΣΟΣΦΙΓΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΟΓΚΟΥ ΟΡΘΟΥ

ΣΚΟΠΟΣ:Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να παρουσιάσουμε τα αποτελέσματα της διαμεσοσφιγκτηριακής εκτομής πολύ χαμηλών όγκων του ορθού,περίπου στα 3,5-5cm από τον πρωκτικό δακτύλιο που απαιτεί,μερική,υφολική ή ολική εκτομή του έσω σφιγκτήρα.ISR..

ΜΕΘΟΔΟΣ:Από το 2012-2015,15 ασθενείς υποβλήθηκαν σε διαμεσοσφιγκτηριακή εκτομή,8 σταδίου Τ3 που έλααβαν  νεοεπικουρική χημειοακτινοθεραπεία και 7  σταδίου Τ2.Η προεγχειρητική σταδιοποίηση περιελάμβανε ,δακτυλική εξέταση,c/t άνω κάτω κοιλίας και MRI πυέλου με πρωτόκολλο ορθού.Ασθενείς με διήθηση του έξω σφιγκτήρα ή του ηβοορθικού μυός,ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού ή δευτεροπαθείς εντοπίσεις αποκλείονταν.Η επέμβαση περιλαμβάνει τον λαπαροσκοπικό χρόνο κατά τον οποίο παρασκευάζεται κοιλιακά το ορθό όσο πιο χαμηλά γίνεται(ΤΜΕ) και στη συνέχεια στον περινεϊκό χρόνο ολοκληρώνεται η παρασκευή δια του μεσοσφιγκτηριακού πλάνου,εκτέμνοντας μέρος ή όλο τον έσω σφιγκτήρα,εξασφαλίζοντας ελεύθερα περιφερικά(τουλάχιστον 0,5cm)και μεριμετρικά όρια εκτομής(τουλάχιστον 1mm).Το παρασκεύασμα εξέρχεται από τον πρωκτό και η αναστόμωση γίνεται με το χέρι.ISR anastΤέλος εκτελείται προφυλακτική ειλεοστομία αγκύλης.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ:Από τους ασθενείς αυτούς,7 υποβλήθηκαν σε ολική εκτομή ,2 σε υφολική και 6 σε μερική εκτομή του έσω σφιγκτήρα.Το μέσο μέγεθος του όγκου ήταν 2,2cm,η μέση απόσταση των περιφερικών ορίων ήταν 1,2cm και των περιμετρικών ορίων εκτομής 2,5mm.Ο μέσος αριθμός λεμφαδένων ήταν 13,7(8-23).Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης είναι 24,4 μήνες.Δεν είχαμε κανένα θάνατο μετεγχειρητικά.

Σε 3 ασθενείς (21%) παρουσιάστηκε στένωση που αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με διαστολές με δακτυλική εξέταση και όλοι αυτοί οι ασθενείς οδηγήθηκαν σε σύγκλειση της ειλεοστομίας.

Σε 1 ασθενή (7,1%) είχαμε υποκλινική διαφυγή και αναμένει για τη σύγκλειση.

Σε 1 ασθενή(7,1%) είχαμε υποτροπή και θα λάβει νέο θεραπευτικό σχήμα,ενώ σε 1 επίσης ασθενή(7,1%)  εμφανίσθηκαν ηπατικές μεταστάσεις στο τακτικό έλεγχο.Σύγκλειση της στομίας επιτεύχθηκε μέχρι στιγμής στους 13 ασθενείς(84,8%).Από αυτούς τους ασθενείς 50% αναφέρει αίσθημα ατελούς κένωσης,30% λέκιασμα ενώ ο μέσος αριθμός των κενώσεων ημερησίως  είναι 4(2-7).Ελεύθεροι νόσου είναι μέχρι στιγμής  οι 13 ασθενείς(84,8%).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:Η λαπαροσκοπική διαμεσοσφιγκτηριακή εκτομή είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική τεχνική για πολύ χαμηλούς όγκους του ορθού,για τους οποίους άλλοτε η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ήταν η μοναδική λύση.Απαιτείται όμως πολύ καλή προεγχειρητική σταδιοποίηση και επιλογή των ασθενών.

 

 

Γιώργος Πανούσης

Παράγοντες κινδύνου καρκίνου παχέος εντέρου

  • Φύλο και ηλικία:ίδια επίπτωση και στα δύο φύλα,όμως το 95% των περιπτώσεων εμφανίζεται μετά την ηλικία των 50 ετών
  • Οικογενειακό ιστορικό:πρώτου βαθμού συγγενείς με ιστορικό καρκίνου παχέος σε ηλικία μικρότερη των 45 ετών,αποτελεί σημαντικό επιβαρυντικό παράγοντα
  • Διατροφή και συνήθειες:διατροφή φτωχή σε φρούτα και λαχανικά δρα επιβαρυντικά,όπως και η κατανάλωση κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος.Επίσης επιβαρυντικά δρουν,η έλλειψη άσκησης,το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ.
  • col4
  • Άλλοι παράγοντες:σακχαρώδης διαβήτης,ιστορικό ελκώδους κολίτιδας ή νόσου του Crohn και αφαίρεσης  πολυπόδων.
gpanousis

Συμπτώματα καρκίνου παχέος εντέρου

  • col2
  • Αιμορραγία από τον πρωκτό ή αίμα στα κόπρανα
  • Αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου,ιδιαίτερα το τελευταίο μήνα
  • Αδικαιολόγητη απώλεια βάρους
  • Αδυναμία και εύκολη κόπωση
  • Πόνος ή διόγκωση της κοιλιάς  col3

Μπορεί να υπάρχουν μερικά,όλα ή και κανένα από τα παραπάνω συμπτώματα.Επίσης πολλά από τα συμπτώματα αυτά,ανεξάρτητα,δεν έχουν σχέση με τον καρκίνο του παχέος εντέρου.Έτσι αν υπάρχει κάποιο ή κάποια από τα συμπτώματα,καλό είναι να επισκευτείτε το γιατρό σας για έλεγχο.Η έγκαιρη διάγνωση κάνει τη διαφορά,

col

Πάνω από το 90% των καρκίνων του παχέος εντέρου που διαγιγνώσκονται πρώιμα θεραπεύονται επιτυχώς.

 

colon_surgery_cartoon[1]

ΣΕΝΑΡΙΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Σε σε μια μεγάλη μελέτη τύπου ερωτηματολογίου,που αφορά ένα μεγάλο αριθμό έμπειρων  Γάλλων χειρουργών,για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού,έχουμε τα παρακάτω αποτελέσματα:

i)στη περίπτωση cT3N+,όπου αντενδείκνυται η ακτινοθεραπεία,το 52% προτείνει FOLFOX,προεγχειρητικά.

ii)σε περίπτωση καλής ανταπόκρισης στη νεοεπικουρική θεραπεία,το 71% συμφωνούν,ότι σφιγκτηριοσωστικές επεμβάσεις θα μπορούσαν να πραγματοποιηθούν σε ασθενείς που θεωρούνταν κατάλληλοι μόνο για κοιλιοπερινεϊκή εκτομή.

iii)σε περίπτωση πλήρους ανταπόκρισης στην νεοεπικουρική θεραπεία,67% προτείνουν ριζική επέμβαση.

iv)όγκοι pT1sm2,που έχουν αφαιρεθεί ενδοσκοπικά,από το 58%,προτείνεται άμεση ριζική επέμβαση,ενώ για όγκους pT1sm1,με διήθηση των ορίων εκτομής,από το 62,5%,προτείνεται συμπληρωματική τοπική εκτομή.

v)pT3N1R0 όγκοι που δεν έχουν λάβει νεοεπικουρική θεραπεία,σύμφωνα με το 84% πρέπει να λάβει FOLFOX.

vi)σε περίπτωση R1 εκτομής σε ασθενή που δεν έχει ακτινοβοληθεί,το 52% προτείνει μετεγχειρητικά χημειοακτινοθεραπεία όταν τα περιμετρικά όρια είναι θετικά και κοιλιοπερινεϊκή εκτομή όταν τα περιφερικά όρια είναι θετικά.

Για ypT2-3N0 όγκους,οι περισσότεροι (65%) συμφωνούν για απλή παρακολούθηση.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Παρά την ύπαρξη κατευθυντήριων οδηγιών,συνεχίζεται να υπάρχει μεγάλος βαθμός διακύμανσης στην αντιμετώπιση του ορθικού καρκίνου.

Γιώργος Πανούσης

ΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΤΗΣ DOUBLE STAPLING ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

Στο τελευταίο τεύχος του περιοδικού Surgical Endoscopy,δημοσιεύονται δύο διαφορετικά άρθρα,όπου τονίζεται η σημασία του περιορισμού της χρήσεις των συρραπτικών στη διαίρεση του ορθού, το πολύ μέχρι δύο πυροδοτήσεις.

Οι Qu και Bu παρουσίασαν μια συστηματική ανασκόπηση και ανάλυση του προβλήματος.Υπογράμμισαν ότι  ο συνήθης κίνδυνος για διαφυγές αφορά,το φύλο(άρρενες μεγαλύτερος κίνδυνος),το BMI>25Kgr/m2,ASA>2,μέγεθος του όγκου μεγαλύτερο από 5cm καθώς και χορήγηση προεγχειρητικής χημειοθεραπείας.Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι ο αυξημένος χρόνος της επέμβασης,μεγάλη απώλεια αίματος και αναστόμωση στα 5cm ή και λιγότερο από το δακτύλιο.

Στους παράγοντες όμως κινδύνου,διαπίστωσαν ότι σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση διαφυγών,παίζει και ο αριθμός των πυροδοτήσεων στη διαίρεση του ορθού:σε περισσότερες από τρεις αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος διαφυγής.

Έτσι 8 διαφορετικές μελέτες έδειξαν αύξηση των διαφυγών στο 13,2% όταν χρησιμοποιήθηκαν περισσότερες από τρεις κασέτες, σε αντίθεση με το 5,8% των διαφυγών όταν χρησιμοποιήθηκαν 1-2 πυροδοτήσεις.

Στην ίδια έκδοση ο Maeda και συνεργ. παρουσίασαν μια πιθανή μέθοδο για το περιορισμό των διαφυγών στη χειρουργική του ορθού.Έτσι για τις αναστομώσεις υψηλού ρίσκου,με τη χρησιμοποίηση ενισχυτικών ραφών στα σημεία διασταύρωσης του κυκλικού αναστομωτήρα με το ευθύγραμμο συρραπτικό,πέτυχαν μείωση των ποσοστών διαφυγής από 30,3% στο 5,9%.

Συμπερασματικά,η διαίρεση του ορθού θα πρέπει να γίνεται με τις λιγότερες πυροδοτήσεις.Άν αυτό δεν είναι κατορθωτό,είναι προτιμότερη η εκτέλεση ειλεοστομίας αγκύλης και παροχέτευση της πυέλου.   

gpanousis

TaTME

Η τοπική υποτροπή είναι από τα πιο σημαντικά στοιχεία στη χειρουργική του ορθού.

Ειδικότερα τα ελεύθερα όρια εκτομής,περιφερικά και περιμετρικά,ο επαρκής αριθμός των λεμφαδένων,η ολική εκτομή του μεσοορθού,είναι βασικές παράμετροι που καθορίζουν τη τοπική υποτροπή.

Εξαιτίας λοιπόν των δυσκολιών που μερικές φορές αντιμετωπίζει ο χειρουργός,είτε στη λαπαροσκοπική είτε στην ανοιχτή χειρουργική,προτάθηκε η χρήση του ρομπότ,στη χειρουργική του ορθού.

Από πρόσφατη όμως πολυκεντρική, πολυεθνική μελέτη,σε 500 ασθενείς,δεν αναδείχθηκε κανένα ογκολογικό όφελος,της ρομποτικής εκτομής του μεσοορθού,συν του γεγονότος του υψηλού κόστους της μεθόδου.

Μια νέα μέθοδος,με λιγότερο κόστος και πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα είνα η Διαπρωκτική Εκτομή του Μεσοορθού,που ήδη παρουσιάζονται τα πρώτα 140 περιστατικά με 97% επιτυχία στην ολική εκτομή του μεσοορθού(όταν διεθνώς η ρομποτική ή λαπαροσκοπική τεχνική φθάνει το 75%-ROLLAR trial)και τη τοπική υποτροπή στο 2,3%(σε 15 μήνες παρακολούθηση).

 

                                    ΤΕΧΝΙΚΗ

ta

Ταυτόχρονη προσέγγιση,με δύο χειρουργικές ομάδες,γιατί μειώνεται ο χρόνος.

ΠΕΡΙΝΕΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ:Η πρόσβαση επιτυγχάνεται με τη τοποθέτηση του port που μπορεί να είναι: Gelpoint path

SILS port(Covidien)

Triport(Olympus)

TEO proctoscope(Karl Storz).

Το επίπεδο του όγκου καθορίζει τον τύπο της αναστόμωσης αλλά και της παρασκευής.Η διαμεσοσφιγκτηριακή εκτομή,απαιτεί τη χρήση του αγκύστρου Lone Star.

Στο ύψος της οδοντωτής γραμμής,μετά από την τοποθέτηση ραφής τύπου καπνοσακούλας,ξεκινάει η κυκλοτερής εκτομή του βλεννογόνου σαν μανίκι.Στη συνέχεια προσαρμόζεται η συσκευή του port και ακολουθεί η χορήγηση CO2.

TATME

Το πλάνο της ΤΜΕ ,καθορίζεται  απο τη κορυφή του ηβοορθικού μυός,ενώ το οπίσθιο πλάνο,μπροστά από τη προϊερά περιτονία με τη διατήρηση του φακέλου του μεσοορθού.

Προσθίως  η παρασκευή εκτελείται στο επίπεδο του ορθοκολπικού διαφράγματος στις γυναίκες ή της περιτονίας του Denonvillier στους άνδρες και κεφαλικώς φθάνει μέχρι το δουγλάσσειο χώρο.

Οι πλάγιες παρασκευές περιλαμβάνουν την διαίρεση των μέσων αιμορροϊδικών αγγείων και συνδέση με τα πρόσθια και οπίσθια πλάνα,αμφοτερόπλευρα.

hqdefault

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ:Η λαπαροσκοπική υποβοήθηση ,γίνεται με τη χρήση 3-5 ports.Υψηλή απολίνωση κάτω μεσεντερίου αρτηρίας και φλέβας και στη συνέχεια κινητοποίηση (ΑΡ) κολου και σιγμοειδούς και ένωση των πλάνων με εκείνων του περινεϊκού χρόνου.Στο τέλος γίνεται η έξοδος του παρασκευάσματος από τον πρωκτό.Επαρκές μήκος επιτυγχάνεται με τη κινητοποίηση της σπληνικής καμπής.Οι περισσότερες μελέτες περιγράφουν αναστόμωση με το χέρι τελικοτελικά ή με τη δημιουργία colonic pouch και πάντα εκτέλεση προφυλακτικής ειλεοστομίας αγκύλης.

Από την διεθνή βιβλιογραφία προκύπτει:χρόνος 143-375 min,που σαφώς είναι λιγότερος όταν δουλεύουν δύο ομάδες.

Διαφυγές:3,8%,πυελικό απόστημα:3,4%,παραμονή στο νοσοκομείο:4-14 ημέρες και πολύ μικρή έως μηδενική θνητότητα.

colon_surgery_cartoon[1]

ΕΥΜΕΓΕΘΕΙΣ ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΕΣ-ΤΕΧΝΙΚΕΣ RAMIREZ K STOPPA

Η τεχνική αυτή από την  πρώτη της περιγραφή, από τον Ramirez το 1990, έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται προοδευτικά με σκοπό την αποκατάσταση των δυναμικών ιδιοτήτων του κοιλιακού τοιχώματος.

ΕΚ10

Η τεχνική συνίσταται στην απελευθέρωση των έξω λοξών μυών και στη δημιουργία δύο μυοαπονευρωτικών κρημνών που επιτρέπει τη συμπλησίαση των ορθών κοιλιακών μυών στη μέση γραμμή.  Αντιθέτως  με τη γεφύρωση χάσματος με τη χρήση πλέγματος ή άλλων αυτογενών τεχνικών, η χρήση της τεχνικής αυτής δημιουργεί σύμμορφο κοιλιακό τοίχωμα, Μεγάλες κοιλιοκήλες εγκαρσίας διαμέτρου >35-40 εκ. έχουν επιτυχώς διορθωθεί με την μέθοδο αυτή. Η υποτροπή κυμαίνεται από 10-20%26.

Σε μερικές μελέτες έχουν αναφερθεί υψηλές τιμές μετεγχειρητικής μολύνσεως και διασπάσεως του τοιχώματος, αλλά οι επιπλοκές αυτές μειώνονται σημαντικά με τη διατήρηση των περιομφαλικών διατιτραινόντων κλάδων του ορθού κοιλιακού μυός.

Μερικοί ερευνητές προτιμούν τη χρήση πλέγματος ενδοκοιλιακώς προς υποστήριξη της μέσης γραμμής, ενώ άλλοι προτιμούν μόνον τη χρήση αυτογενούς ιστού χωρίς την προσθήκη άλλου προσθετικού ή βιοπροσθετικού υλικού. Η ενίσχυση της τεχνικής αυτής με ενδοκοιλιακή τοποθέτηση πλέγματος είναι υπό συζήτηση. Η χρήση ως ενισχυτικού στην τεχνική διαχωρισμού των μυϊκών στιβάδων  με πολυπροπυλένιο  είχε υποτροπή 0%. Υψηλότερη υποτροπή παρατηρήθηκε μετά τη χρήση βιοπροσθετικού υλικού (33%) παρά χωρίς τη χρήση του (23%), που οδηγεί στη σκέψη, όπως τα βιοπροσθετικά υλικά χρησιμοποιούνται μόνον σε μολυνθείσες περιπτώσεις, στις οποίες η χρήση πλέγματος καλύτερα να αποφεύγεται.

Eξέλιξη της τεχνικής αυτής είναι η τοποθέτηση συνθετικού πλέγματος κάτω από τους ορθούς κοιλιακούς μύες ,μετά από παρασκευή του οπισθίου πετάλου των μυών.(STOPPA)

Καταγραφή

Ακολουθεί ,μετά από τη σύγκλειση του οπισθίου απονευρωτικού πετάλου,η τοποθέτηση του πλέγματος,κάτω ακριβώς από τους ορθούς κοιλιακούς μύες,με τα στηρικτικά ράμματα για την καθήλωση του πλέγματος.

stoppa

Τέλος μετά τη τοποθέτηση παροχετεύσεων,ακολουθεί σύγκλειση των υπολοίπων στρωμάτων.

stoppa I

Με τη τεχνική αυτή,επιτυγχάνεται μείωση των υποτροπών στο 3,5% από το 10% περίπου που αφορά τις μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες,ενώ η νοσηρότητα είναι σχεδόν ίδια.