colon_surgery_cartoon[1]

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ

Σε οξείες καταστάσεις και επιπλοκές της νόσου (μαζική αιμορραγία, τοξικό μεγάκολο, διάτρηση) η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η ολική κολεκτομή με ειλεοστομία και βλενώδες συρίγγιο του ορθού ή ολική ορθοπρωκτοκολεκτομή και ειλεοστομία και σε δεύτερο χρόνο δημιουργία J-pouch.

Οι μη επείγουσες καταστάσεις που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, είναι η χρόνια παρουσία της νόσου με υφέσεις και εξάρσεις που απαιτούν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών όπως επίσης και η παρουσία καρκίνου ή δυσπλασίaς όπως και η αδυναμία ανάπτυξης των παιδιών.

Α)Πρωκτοκολεκτομή και ειλεοστομία (continent)

Είναι η επέμβαση που μπορεί να θεωρηθεί ως η βάση για τις άλλες βασικές επεμβάσεις για την ελκώδη κολίτιδα όπως και η kock ειλεοστομία και  pouch-anal ρεζερβουάρ επεμβάσεις.

Η κολεκτομή γίνεται όπως ακριβώς και στις άλλες παθήσεις του παχέος εντέρου, με τη διαφορά ότι δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί μεγάλη επιφάνεια του μεσεντερίου καθώς και του πλαγίου περιτοναίου.

Κατά καιρούς γίνονταν και οι άλλες επεμβάσεις που έχουν πια εγκαταληφθεί, όπως η  ολική κολεκτομή με διατήρηση του ορθού είται με τη μορφή της δημιουργίας βλεννώδους συριγγίου ή με απευθείας ειλεοορθική αναστόμωση. Στις περιπτώσεις όμως αυτές η υποτροπή της νόσου, ο κίνδυνος καρκίνου του ορθού και οι επιπλοκές από την αναστόμωση οδήγησαν στην εγκατάλειψη των μεδόδων αυτών.

Β)Η επόμενη μορφή επέμβασης είναι η δημιουργία pouch ειλεοστομίας κατά kock όπου περιγράφεται η δημιουργία του  pouch απο τον τελικό ειλεό όπου ένα ογκολεασμένο τμήμα της έλικας έπαιξε το ρόλο βαλβίβας πράγμα που δεν απαιτούσε την χρησιμοποίηση συσκευής συλλογής του περιεχομένου. Η επέμβαση είχε γίνει δεκτή με ενθουσιασμό, αλλά τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς όπου η pouch-πρωκτική αναστόμωση δεν μπορεί να γίνει ή έχει συμβεί διαφυγή ή στις σπάνιες περιπτώσεις όπου οι ασθενείς είχαν πριν πρωκτοκολεκτομή και συμβατική ειλεοστομία.

Γ)Η περισσότερο χρησιμοποιούμενη σήμερα επέμβαση είναι η ολική πρωκτοκολεκτομή και ειλεοπρωκτική αναστόμωση με την δημιουργία ενός pouch. Υπάρχουν πολλές μορφές pouch όπως J,S,W,Q και σήμερα T.

        Η περισσότερη χρησιμοποιούμενη μορφή είναι το J pouch, κάτι που χρησιμοποιείται καια στην κλινική μας λαπαροσκοπικά.

        Αυτός ο τύπος pouch προετοιμάζεται επιλέγοντας το σημείο που η έλικα του τελικού ειλεού πλησιάζει το χαμηλότερο σημείο της πυέλου, περίπου 20-30 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Το μήκος του pouch είναι περίπου 20 cm. Το πιο σημαντικό είναι η δημιουργία μιας αναστόμωσης χωρίς τάση και αυτό επιτυγχάνεται με την κινητοποίηση του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου έως την 3η μοίρα του δωδεκαδάκτυλου, με την διαίρεση του τελικού ειλεού όσο το δυνατό εγγύτερα του τυφλού και με την επιλογή της κορυφής του J pouch περίπου 6 cm κάτωθεν της ηβικής σύμφυσης.

        Το μεσεντέριο μπορεί να επιμηκυνθεί με διαίρεση αυτού κοντά στο (ΔΕ) κόλον, με προσοχή για να διατηρηθούν οι κλάδοι της ειλεοκολικής αρτηρίας, καθώς και με τομές του περιτοναίου που μπορούν να επιτύχουν επιμήκυνση του μεσεντερίου με διατήρηση της αιμάτωσης του.

        Η αντιμετάθεση των ελίκων επιτυγχάνεται με τη δημιουργία πλάγιο-πλάγιας αναστόμωσης με GIA 9 cm.

        Το συρραπτικό εισάγεται στην κορυφή του pouch, ενώ προσοχή χρειάζεται ώστε να απομακρυνθεί το μεσεντέριο από το έντερο ώστε να μην τοποθετηθεί μεταξύ των ελίκων, ενώ η τομή αυτή χρησιμοποιείται για να μπεί η κεφαλή του κυκλικού αναστομωτήρα. Συνήθως χρειάζεται δύο ή τρεις πυροδοτήσεις του συρραπτικού κεφαλικά με την βοήθεια εγκολεαστικών χειρισμών.

        Μετά την δημιουργία του J pouch εκτελείται η αναστόμωση με την διεκβολή του κυκλικού αναστομωτήρα από το κολόβωμα του ορθού.

        Παρόλο που υπάρχουν διαφορές στις απόψεις όσον αφορά την τοποθέτηση της αναστόμωσης, οι περισσότεροι συμφωνούν, ότι η τοποθέτηση της αναστόμωσης στο ύψος της οδοντωτής γραμμής, συνδιάζεται  περισσότερο με διαταραχή στη λειτουργία του σφηκτηριακού μηχανισμού σε σχέση με την αναστόμωση επί κα..ρή του πρωκτικού

        ΄Ενα σημαντικό στοιχείο είναι η μεταβατική ζώνη του πρωκτού όπου παρά και την τοποθέτηση ευθέος συρραπτικού μηχανήματος των 30 cm ακόμη και με διπλή πυροδότηση, μπορεί να παραμείνει 1,5 -2 cm κυλινδρικού επιθηλίου. Έτσι η διατήρηση αυτής της ζώνης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασίες ή καρκίνωμα μπορεί να αποτελέσει αιτία υποτροπής της νόσου, παρά το γεγονός ότι με την εκτομή του δακτυλίου του ορθού μετά την πυροδότηση του κυκλικού αναστομωτήρα μπορεί να μειωθεί η μεταβατική ζώνη. Σε όλες τις περιπτώσεις χαμηλών αναμοστόσεων, προτείνεται η δημιουργία προφυλακτικής ειλεοστομίας αγκύλης.

        ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

        -Διαφυγή από την αναστόμωση: λόγω τάσης, ισχαιμίας, αιματώματος ή σήψης και συνδιάζεται με στένωση του πρωκτού.

        -Εντερική απόφραξη: λόγω συμφύσεων, εσωτερικής κήλης, γωνίωση του pouch ή σχετιζόμενη με την ειλεοστομία αγκύλης

        -Επιπλοκές από τη στομία: κλη

        -Pouchitis: περίπου 18% χαρακτηρίζεται από την αυξημένη αποβολή υδαρών κοπράνων, μερικές φορές με αίμα, πυρετική κίνηση, αδυναμία και καταβολή.

        Ενδοσκοπικά εμφανίζεται οιδηματώδης βλεννογόνος με εξελκώσεις. Συνήθως εμφανίζεται στους πρώτους 6 μήνες από το pouch.

        Η pouchitis οφείλεται στην στάση των κοπράνων και στην υπερανάπτυξη αναερόβιων μικροβίων. Συμβαίνει όμως περισσότερο σε αθενείς με ελκώδη κολίτιδα παρά με οικογενή πολυποδίαση.

        Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση μετρονιδαζόλης από το στόμα ή …..που περιέχουν στεροειδή ή παράγωγα … Σε περίπτωση που μετρονδαζόλη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ή έχει αναπτυχθεί αντοχή χορηγείται σιπροφλοξασίνη.

colon_surgery_cartoon[1]

A systematic review of transanal total mesorectal excision. Is this the future of rectal cancer surgery?

AIM:

The surgical technique used for transanal total mesorectal excision (TaTME) was reviewed including the oncological quality of resection and the perioperative outcome.

METHOD:

A literature search of MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, and Cochrane was performed in order to identify studies reporting on TaTME.

RESULTS:

Thirty six studies (eight case reports, 24 case series, and four comparative studies) were identified, reporting 510 patients who underwent TaTME. The mean age ranged from 43 to 80 years and the mean body mass index from 21.7 to 31.8 kg/m2 . The mean distance of the tumour from the anal verge ranged from 4 to 9.7 cm. The mean operation time ranged from 143 to 450 minutes and mean operative blood loss from 22 to 225 ml. The ratio of handsewn coloanal to stapled anastomoses performed was 2:1. One death was reported and the perioperative morbidity rate was 35%. The anastomotic leakage rate was 6.1% and the reoperation rate was 3.7%. The mean hospital stay ranged from 4.3 to 16.6 days. The mesorectal excision was described as complete in 88% cases, nearly complete in 6% and incomplete in 6%. The circumferential resection margin was negative in 95% of cases and the distal resection margin was negative in 99.7%.

CONCLUSION:

TaTME is a feasible and reproducible technique, with good quality of oncological resection. Standardization of the technique is required with formal training. Clear indications for this procedure need to be defined and its safety further assessed in future trials. This article is protected by copyright. All rights reserved.

πηγή:Colorectal Dis. 2015 Oct 15. doi: 10.1111/codi.13151.

colon_surgery_cartoon[1]

Redo sphincteroplasty: are the results sustainable?

Objective: This study aimed to investigate the long-term outcomes of patients who undergo redo sphincteroplasty (RS).

Methods: Patients with fecal incontinence (FI) who underwent RS between November 1988 and December 2011 were retrospectively identified from a prospective database. A questionnaire and telephone survey assessed current Cleveland Clinic Fecal Incontinence Score (CCFFIS; best 0, worst 20) and Fecal Incontinence Quality of Life (FIQoL; best 4.1, worst 1) scale. Success was defined as no further continence surgery, no stoma and CCFFIS

Results: Fifty-six (66.7%) of 84 patients who underwent RS were available for evaluation at a median follow-up of 74 (range: 12–283) months. The mean CCFFIS decreased from 16.5 ± 3.7 to 11.9 ± 6.6 (P < 0.001) at last follow-up. Twelve patients (21.4%) underwent further continence surgery for failed sphincteroplasty, three (5.4%) of whom had a permanent stoma. Eighteen patients (32.1%) had a CCFFIS

Conclusion: Based on our criteria for success, the long-term success rate for RS over a median of 74 months is poor.

 

πηγή: http://gastro.oxfordjournals.org/content/early/2015/06/29/gastro.gov025.short?rss=1

Γιώργος Πανούσης

Nόσος του Crohn και μετεγχειρητική υποτροπή

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ  ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ CROHN:μπορεί να καθηστερήσει να αποφευχθεί ή να προληφθεί;

 

ΓΕΝΙΚΑ

Η μετεγχειρητική υποτροπή της νόσου του Crohn,είναι ένα σύνθετο και απαιτητικό πρόβλημα.

Γενικά το 80% των ασθενών με νόσο του Crohn,θα χρειαστούν χειρουργική αντιμετώπηση  σε κάποιο στάδιο της νόσου τους, ανεξάρτητα από τη χρησιμοποίηση ανοσοκατασταλτικών ή αντι-TNF παραγόντων.

Δυστυχώς η εγχείρηση δεν είναι ποτέ θεραπευτική(εφαρμόζεται στις επιπλοκές της νόσου) και η μετεγχειρητική υποτροπή είναι ένα σημαντικό πρόβλημα.

Η υποτροπή μπορεί να είναι κλινική,ακτινολογική ή χειρουργική.

Πιθανοί παράγοντες που διευκολύνουν την υποτροπή είναι ο φαινότυπος της νόσου,μικρή ηλικία του πρώτου χειρουργείου,ειλεοκολική αναστόμωση έναντι τελικής κολοστομίας και τέλος το κάπνισμα.

 

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

 

Πιστεύεται ότι η παρουσία κοπράνων,λόγω αποκατάστασης της συνέχειας του εντέρου είναι ο βασικός λόγος της υποτροπής.Σύμφωνα με τη μελέτη του Rutgeert and al.,διαπιστώθηκε σημαντική μείωση στις αλλοιώσεις στο περιφερικό έντερο σ΄αυτούς που είχαν υποβληθεί σε προφυλακτική ειλεοστομία αγκύλης σε σχέση μ΄αυτούς που δεν είχαν ειλεοστομία.(25% έναντι 76%).Επίσης έκχυση του περιεχομένου της ειλεοστομίας στην απιούσα έλικα,είχε σαν αποτέλεσμα υποτροπή της νόσου στο περιφερικό τμήμα.

 

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΗΣΗ

 

-Μεσαλαμίνη και τα παράγωγα της, είναι σημαντικά στη μείωση των υποτροπών,αλλά μένει ν΄αποδειχθεί σε μακροπρόθεσμες μελέτες.

-Αντιβιοτικά και προβιοτικά:

τυχαιοποιημένες μελέτες  σε 60 ασθενείς με ειλεοκολική εκτομή που έλαβαν μετρονιδαζόλη ή placebo για 12 εβδομάδες μετά το χειρουργείο είχαν 52% και 75% υποτροπή αντίστοιχα αλλά στα τρία χρόνια τα αποτελέσματα ήταν τα ίδια.

Μελέτες με προβιοτικά δεν έδειξαν καμία διαφορά σε σχέση με placebo.

-Iνφλιξινάμπη (αντί ΤΝF):οι μελέτες κατέδειξαν ότι για ένα χρόνο οι ενδοσκοπικές και ιστολογικές υποτροπές ήταν σημαντικά χαμηλότερες σε σχέση με το placebo(9% έναντι 85%).

Γιώργος Πανούσης

Σύγκριση αναστόμωσης στη λαπαροσκοπική ΔΕ.κολεκτομή(εργασία στο πανελλήνιο συνέδριο χειρουργικής

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ (ΔΕ) ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ:

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΕΝΔΟ ΚΑΙ ΕΞΩΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ

 

Κ.ΜΑΥΡΑΝΤΩΝΗΣ, Γ.ΠΑΝΟΥΣΗΣ, Μ.ΠΑΠΟΥΔΟΣ, Β.ΜΠΟΥΣΡΙΝΟΣ, Ν.ΚΑΛΟΧΡΙΣΤΙΑΝΑΚΗΣ, Χ.ΛΙΑΚΟΣ

Α΄ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ, ΑΘΗΝΑ

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Είναι γενικά γνωστό ότι οι λαπαροσκοπικές εκτομές του παχέος εντέρου σχετίζονται με μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο, ταχύτερη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες και ίδιο ογκολογικό αποτέλεσμα με τις ανοικτές κολεκτομές. Ειδικότερα για τις (ΔΕ) κολεκτομές, υπάρχει η δυνατότητα εκτέλεσης της αναστόμωσης είται ενδοκοιλιακά είται εκτός κοιλίας με τον κλασικό τρόπο της ανοικτής κολεκτομής (από τη τομή εξόδου του παρασκευάσματος).

ΜΕΘΟΔΟΣ

95 ασθενείς ( 42Θ και 53Α), χειρουργήθηκαν μεταξύ 2005-2010 από ένα χειρουργό και υπεβλήθησαν σε λαπαροσκοπική (ΔΕ) κολεκτομή.

50 ασθενείς υποβλήθηκαν σε εξωκοιλιακή αναστόμωση και 45 ασθενείς σε ενδοκοιλιακή αναστόμωση. Εκτιμήθηκαν ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο, οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές σε ό,τι αφορά τις ελάσσονος σημασίας μετεγχειρητικές επιπλοκές (ατελεκτασία, κατακράτηση ούρων, διαπύηση χειρουργικού τραύματος). Στην ομάδα όμως των εξωκοιλιακών αναστομώσεων παρατηρήθηκαν δύο διαφυγές της αναστόμωσης (μία κεκαλυμμένη διάσπαση που αντιμετωπίσθηκε συντηριτικά και μία τοπική περιτονίτιδα που χρειάσθηκε επανεπέμβαση και δημιουργία κατευθυνόμενου συριγγίου). Σε ό,τι αφορά τον χρόνο παρατηρήθηκε μια αυξημένη του χρόνου εκτέλεσης ενδοκοιλιακής αναστόμωσης κατά μέσο όρο 20 λεπτά (1 ώρα και 30 λεπτά έναντι 1 ώρα και 50 λεπτά).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η (ΔΕ) κολεκτομή με ενδοκοιλιακή αναστόμωση είναι περισσότερο ασφαλής (ιδιαίτερα σε παχύσαρκους ασθενείς) γιατί αποφεύγεται σε πολλές περιπτώσεις η υπερβολική έλξη του κολοβώματος του εγκαρσίου από την τομή της εξόδου του παρασκευάσματος που έχει σαν αποτέλεσμα την τάση στην αναστόμωση ή την θυσία της μέσης κολικής αρτηρίας. Για το λόγ αυτό έχουμε προοδευτικά μετατοπισθεί προς την εκτέλεση ενδοκοιλιακών αναστομώσεων, εκτός και αν υπάρχει ανάγκη για επιτάχυνση χειρουργιού χρόνου (ηλικιωμένοι ασθενείς) ή μεγάλος όγκος και κατ’ ανάγκη δημιουργία μεγαλύτερης τομής.

Γιώργος Πανούσης

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ

 

Σε οξείες καταστάσεις και επιπλοκές της νόσου (μαζική αιμορραγία, τοξικό μεγάκολο, διάτρηση) η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η ολική κολεκτομή με ειλεοστομία και βλενώδες συρίγγιο του ορθού ή ολική ορθοπρωκτοκολεκτομή και ειλεοστομία και σε δεύτερο χρόνο δημιουργία J-pouch.

Οι μη επείγουσες καταστάσεις που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, είναι η χρόνια παρουσία της νόσου με υφέσεις και εξάρσεις που απαιτούν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών όπως επίσης και η παρουσία καρκίνου ή δυσπλασίaς όπως και η αδυναμία ανάπτυξης των παιδιών.

Α)Πρωκτοκολεκτομή και ειλεοστομία (continent)

Είναι η επέμβαση που μπορεί να θεωρηθεί ως η βάση για τις άλλες βασικές επεμβάσεις για την ελκώδη κολίτιδα όπως και η kock ειλεοστομία και  pouch-anal ρεζερβουάρ επεμβάσεις.

Η κολεκτομή γίνεται όπως ακριβώς και στις άλλες παθήσεις του παχέος εντέρου, με τη διαφορά ότι δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί μεγάλη επιφάνεια του μεσεντερίου καθώς και του πλαγίου περιτοναίου.

Κατά καιρούς γίνονταν και οι άλλες επεμβάσεις που έχουν πια εγκαταληφθεί, όπως η  ολική κολεκτομή με διατήρηση του ορθού είται με τη μορφή της δημιουργίας βλεννώδους συριγγίου ή με απευθείας ειλεοορθική αναστόμωση. Στις περιπτώσεις όμως αυτές η υποτροπή της νόσου, ο κίνδυνος καρκίνου του ορθού και οι επιπλοκές από την αναστόμωση οδήγησαν στην εγκατάλειψη των μεδόδων αυτών.

Β)Η επόμενη μορφή επέμβασης είναι η δημιουργία pouch ειλεοστομίας κατά kock όπου περιγράφεται η δημιουργία του  pouch απο τον τελικό ειλεό όπου ένα ογκολεασμένο τμήμα της έλικας έπαιξε το ρόλο βαλβίβας πράγμα που δεν απαιτούσε την χρησιμοποίηση συσκευής συλλογής του περιεχομένου. Η επέμβαση είχε γίνει δεκτή με ενθουσιασμό, αλλά τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς όπου η pouch-πρωκτική αναστόμωση δεν μπορεί να γίνει ή έχει συμβεί διαφυγή ή στις σπάνιες περιπτώσεις όπου οι ασθενείς είχαν πριν πρωκτοκολεκτομή και συμβατική ειλεοστομία.

Γ)Η περισσότερο χρησιμοποιούμενη σήμερα επέμβαση είναι η ολική πρωκτοκολεκτομή και ειλεοπρωκτική αναστόμωση με την δημιουργία ενός pouch. Υπάρχουν πολλές μορφές pouch όπως J,S,W,Q και σήμερα T.

Η περισσότερη χρησιμοποιούμενη μορφή είναι το J pouch, κάτι που χρησιμοποιείται καια στην κλινική μας λαπαροσκοπικά.

Αυτός ο τύπος pouch προετοιμάζεται επιλέγοντας το σημείο που η έλικα του τελικού ειλεού πλησιάζει το χαμηλότερο σημείο της πυέλου, περίπου 20-30 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Το μήκος του pouch είναι περίπου 20 cm. Το πιο σημαντικό είναι η δημιουργία μιας αναστόμωσης χωρίς τάση και αυτό επιτυγχάνεται με την κινητοποίηση του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου έως την 3η μοίρα του δωδεκαδάκτυλου, με την διαίρεση του τελικού ειλεού όσο το δυνατό εγγύτερα του τυφλού και με την επιλογή της κορυφής του J pouch περίπου 6 cm κάτωθεν της ηβικής σύμφυσης.

Το μεσεντέριο μπορεί να επιμηκυνθεί με διαίρεση αυτού κοντά στο (ΔΕ) κόλον, με προσοχή για να διατηρηθούν οι κλάδοι της ειλεοκολικής αρτηρίας, καθώς και με τομές του περιτοναίου που μπορούν να επιτύχουν επιμήκυνση του μεσεντερίου με διατήρηση της αιμάτωσης του.

Η αντιμετάθεση των ελίκων επιτυγχάνεται με τη δημιουργία πλάγιο-πλάγιας αναστόμωσης με GIA 9 cm.

Το συρραπτικό εισάγεται στην κορυφή του pouch, ενώ προσοχή χρειάζεται ώστε να απομακρυνθεί το μεσεντέριο από το έντερο ώστε να μην τοποθετηθεί μεταξύ των ελίκων, ενώ η τομή αυτή χρησιμοποιείται για να μπεί η κεφαλή του κυκλικού αναστομωτήρα. Συνήθως χρειάζεται δύο ή τρεις πυροδοτήσεις του συρραπτικού κεφαλικά με την βοήθεια εγκολεαστικών χειρισμών.

Μετά την δημιουργία του J pouch εκτελείται η αναστόμωση με την διεκβολή του κυκλικού αναστομωτήρα από το κολόβωμα του ορθού.

Παρόλο που υπάρχουν διαφορές στις απόψεις όσον αφορά την τοποθέτηση της αναστόμωσης, οι περισσότεροι συμφωνούν, ότι η τοποθέτηση της αναστόμωσης στο ύψος της οδοντωτής γραμμής, συνδιάζεται  περισσότερο με διαταραχή στη λειτουργία του σφηκτηριακού μηχανισμού σε σχέση με την αναστόμωση επί κα..ρή του πρωκτικού

΄Ενα σημαντικό στοιχείο είναι η μεταβατική ζώνη του πρωκτού όπου παρά και την τοποθέτηση ευθέος συρραπτικού μηχανήματος των 30 cm ακόμη και με διπλή πυροδότηση, μπορεί να παραμείνει 1,5 -2 cm κυλινδρικού επιθηλίου. Έτσι η διατήρηση αυτής της ζώνης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασίες ή καρκίνωμα μπορεί να αποτελέσει αιτία υποτροπής της νόσου, παρά το γεγονός ότι με την εκτομή του δακτυλίου του ορθού μετά την πυροδότηση του κυκλικού αναστομωτήρα μπορεί να μειωθεί η μεταβατική ζώνη. Σε όλες τις περιπτώσεις χαμηλών αναμοστόσεων, προτείνεται η δημιουργία προφυλακτικής ειλεοστομίας αγκύλης.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

-Διαφυγή από την αναστόμωση: λόγω τάσης, ισχαιμίας, αιματώματος ή σήψης και συνδιάζεται με στένωση του πρωκτού.

-Εντερική απόφραξη: λόγω συμφύσεων, εσωτερικής κήλης, γωνίωση του pouch ή σχετιζόμενη με την ειλεοστομία αγκύλης

-Επιπλοκές από τη στομία: κλη

-Pouchitis: περίπου 18% χαρακτηρίζεται από την αυξημένη αποβολή υδαρών κοπράνων, μερικές φορές με αίμα, πυρετική κίνηση, αδυναμία και καταβολή.

Ενδοσκοπικά εμφανίζεται οιδηματώδης βλεννογόνος με εξελκώσεις. Συνήθως εμφανίζεται στους πρώτους 6 μήνες από το pouch.

Η pouchitis οφείλεται στην στάση των κοπράνων και στην υπερανάπτυξη αναερόβιων μικροβίων. Συμβαίνει όμως περισσότερο σε αθενείς με ελκώδη κολίτιδα παρά με οικογενή πολυποδίαση.

Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση μετρονιδαζόλης από το στόμα ή φαρμάκων που περιέχουν στεροειδή ή παράγωγα τους. Σε περίπτωση που μετρονδαζόλη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ή έχει αναπτυχθεί αντίσταση, χορηγείται σιπροφλοξασίνη.

Γιώργος Πανούσης

Περιεγχειρητική Aντιθρομβωτική Aγωγή

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ:κατευθυντήριες οδηγίες από την αμερικανική ακαδημία νευρολογίας.

Οι  γιατροί που καλούνται να ρυθμίσουν περιεγχειρητικά την αντιθρομβωτική αγωγή των ασθενών με αγγειακή νόσο του εγκεφάλου,θα πρέπει να ζυγίσουν τον κίνδυνο αιμορραγικών συμβαμάτων από τη συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής, με τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων από την διακοπή της αγωγής.

Έτσι μετά από συστηματική μελέτη της βιβλιογραφίας,η αμερικανική ακαδημία νευρολογίας κατέληξε στα παρακάτω συμπεράσματα:

1)ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη,λόγω εγκεφαλικού επεισοδίου,δεν θα πρέπει να την διακόπτουν,όταν υποβάλλονται σε οδοντιατρικές επεμβάσεις.

2)οι ίδιοι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται,ότι η συνέχιση της ασπιρίνης,πιθανώς δεν προκαλεί κλινικά σημαντική αιμορραγία,όταν υποβάλλονται σε χειρουρεία του ματιού με τοπική διήθηση,καταρράκτη,δερματολογικές επεμβάσεις,διαορθική βιοψία προστάτου,ραχιαία ή επισκληρίδιο αναισθησία.

3)η συνέχιση της ασπιρίνης,επίσης δεν αυξάνει το κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας,στους ασθενείς αυτούς,που υποβάλλονται σε βρογχοσκόπηση και βιοψία,ενδοσκοπική πολυπεκτομή,βιοψία ανωτέρου πεπτικού,σφιγκτηροτομή ή βιοψία υπό υπερήχους.

4)όμως η συνέχιση της ασπιρίνης,πιθανώς αυξάνει το κίνδυνο αιμορραγίας σε επέμβαση αρθροπλαστικής του ισχίου.

5)υπάρχουν ελλειπή στοιχεία για ανάλογες κατευθυντήριες οδηγίες για ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

6)ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά μπορούν να υποβληθούν σε οδοντιατρικές επεμβάσεις χωρίς να τα διακόψουν.

7)επίσης οι ίδιοι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε δερματολογικές επεμβάσεις,γιατί ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται ελάχιστα.

8)ανεπαρκή στοιχεία,για τους ίδιους ασθενείς,που υποβάλονται σε οφθαλμολογικές επεμβάσεις.

9)αντίθετα ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά,μπορούν να τα συνεχίσουν σε επεμβάσεις όπως:πλαστικές κηλών,σαφηνεκτομή,επεμβάσεις προστάτου.

10)σε επεμβάσεις πολυπεκτομής ενδοσκοπικά,τα κουμαρινικά πρέπει να διακόπτονται.

11)υπάρχει ανεπαρκής επιβεβαίωση,ότι η ηπαρίνη, σε ασθενείς που λαμβάνουν χρονίως αντιπηκτικά,μειώνει το κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου.

12)αντίθετα έχει επιβεβαιωθεί ότι η ηπαρίνη αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας,μετά τη διακοπή των κουμαρινικών.

Λαπαροσκοπική Χειρουργική

Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί μια επανάσταση στο χώρο της χειρουργικής η οποία έχει επιτελεστεί τα τελευταία είκοσι χρόνια περίπου.Ίσως οι νέες γενιές χειρουργών να θεωρούνται τυχερές γιατί μετέχουν στη κατάκτηση της γνώσης αυτής,αλλά έχουν και το βαρύ φορτίο να τη βελτιώσουν και να τη παραδόσουν ακόμη καλύτερη στις επόμενες γενιές,όπως έκαναν οι δάσκαλοι μας στην ανοικτή χειρουργική.

Είναι πιά γεγονός ότι,οι περισσότερες επεμβάσεις της γενικής χειρουργικής μπορούν να γίνουν λαπαροσκοπικά με πρωτοπόρο βέβαια τη χολοκυστεκτομή,η οποία χωρίς αμφιβολία πιά,θα πρέπει να γίνεται μόνο λαπαροσκοπικά. Είναι επίσης γεγονός ότι γίνονται και αρκετές υπερβολές,πολύ τραβηγμένες προσπάθειες να γίνουν λαπαροσκοπικά επεμβάσεις,που είναι καλό να γίνονται ανοικτά είτε γιατί καταντούν χρονοβόρες και επιβαρύνουν τον ασθενή είτε γιατί δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι πιό αποτελεσματικές απο τις ανοικτές.

Άρα λοιπόν είναι φανερό ότι το πάντρεμα των ενδείξεων και της καλής γνώσης της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι σήμερα περισσότερο από επιτακτικό.Όπως είναι σίγουρο ότι απαιτείται καλή μετοχή στη γνώση της ανοικτής χειρουργικής.

Με τις σκέψεις αυτές,που θα πρέπει να αποτελούν κατευθυντήριες γραμμές κάθε σύγχρονου χειρουργού,σας καλωσορίζουμε στην ιστοσελίδα αυτή,η οποία έχει σαν στόχο να ψηλαφήσει,χωρίς υπερβολές,προβλήματα της γενικής χειρουργικής που αφορούν μη ειδικούς.