colon_surgery_cartoon[1]

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Η νεοεπικουρική χημειοακτινοθεραπεία,όπου ενδείκνυται,έχει μειώσει σημαντικά τα ποσοστά της τοπικής υποτροπής στα επίπεδα του 5%.Δυστυχώς όμως η συστηματική νόσος είναι αυτή που αποτελεί τη βασική αιτία θανάτου στους ασθενείς με καρκίνο του ορθού και φθάνει έως το 25%.

Για το λόγο αυτό,έχουν προταθεί η εισαγωγική χημειοθεραπεία σε τρεις κύκλους και στη συνέχεια χημειοακτινοθεραπεία και ΤΜΕ ή χημειοθεραπεία μόνο και ΄wait and see΄εαν πραγματικά υπάρχρει πλήρης ανταπόκριση.

Με τις νέες αυτές στρατηγικές φαίνεται ότι επιτυγχάνεται σε καλύτερα ποσοστά πλήρης ανταπόκριση του όγκου και πετυχαίνοντας πλήρη ανταπόκριση,βελτιώνεται το διάστημα ελεύθερης νόσου(DFS) καθώς και η συνολική επιβίωση(OS),ενώ ως γνωστό αποτελεί και ένα καλό προγνωστικό δείκτη ελέγχου της συστηματικής νόσου.

Η μεγαλύτερη δουλειά σήμερα είναι στη βελτίωση των απεικονιστικών μεθόδων ώστε να γίνεται όσο πιο ασφαλώς η εκτίμηση της πλήρους ανταπόκρισης του όγκου(pCR),για να μπορέσουν να εφαρμοστούν μέθοδοι ελάχιστης παρέμβασης(τοπική εκτομή) ή μη παρέμβασης(wait and see) που σαφώς εξασφαλίζουν καλύτερη ποιότητα ζωής σε σχέση με τη ΤΜΕ.

colon_surgery_cartoon[1]

ΑΣΦΑΛΗΣ Ή ΟΧΙ Η ΤΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΧΑΜΗΛΟΥΣ ΟΓΚΟΥΣ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΛΗΡΗ ΥΠΟΣΤΡΟΦΗ;

ΣΚΟΠΟΣ:παρουσιάζουμε τα αποτελέσματα της μελέτης από τη Γαλλία,που σκοπός της είναι να αποδείξει την ασφάλεια ή μη της τοπικής εκτομής χαμηλών όγκων του ορθού που κλινικά παρουσιάζουν πλήρη υποστροφή μετά τη χορήγηση νεοεπικουρικής χημειοακτινοθεραπείας.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ:σε 202 ασθενείς που έλαβαν νεοεπικουρική θεραπεία 33(16%),παρουσίασαν κλινικά πλήρη υποστροφή.Από αυτούς 20 αντιμετωπίσθηκαν με τοπική εκτομή(λόγω ειδικών συνθηκών ή επιθυμίας των ασξθενών) ενώ 13 με την κλασική ΤΜΕ.Επί πλέον 40 ασθενείς από τους 202,που υποβλήθηκαν σε ΤΜΕ ήταν ypT0-Tis-T1 και ελέχθηκαν τα παρασκευάσματα για Ν+ και για καρκινικές εναποθέσεις.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ:από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε τοπική εκτομή και κλινικά είχαν πλήρη υποστροφή,ypT0-Tis-T1 ήταν 15/20 ήτοι 75%,ενώ από αυτούς που υποβλήθηκαν σε ΤΜΕ με κλινικά επίσης πλήρη υποστροφή,ypT0-Tis-T1 ήταν 7/13 ήτοι 54%.Επίσης από αυτούς που μετά την ΤΜΕ (ασθενείς που κλινικά δεν είχαν πλήρη υποστροφή)εμφάνισαν ypT0-Tis-T1,4(10%) είχαν θετικούς λεμφαδένες ή καρκινικές εναποθέσεις.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:σε χαμηλούς όγκους του ορθού με κλινικά πλήρη υποστροφή κατόπιν χημειοακτινοθεραπείας,η τοπική εκτομή παρουσιάζει το κίνδυνο 25%των ασθενών να είναι ypT2-T3.Επιπλέον σε ασθενείς μετά τη ΤΜΕ,που είναι ypT0-Tis-T1,έχουν πιθανότητα 10% να είναι Ν+ ή να φέρουν καρκινικές εναποθιέσεις.Συμπερασματικά,ασθενείς που υποβάλλονται σε τοπική εκτομή μετά χημειακτινοθεραπεία εκτίθενται σε σε πιθανώς μη επαρκή ογκολογική αντιμετρώπιση.

Debore and Al,Beanjon Hospital,ParisVII University-Clichy

Γιώργος Πανούσης

ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΟΝ ΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Μεγάλη συζήτηση έχει γίνει τα τελευταία χρόνια ,για τα πλεονεκτήματα ή όχι της ρομποτικής χειρουργικής έναντι της λαπαροσκοπικής, στην αντιμετώπιση του ορθικού καρκίνου.Το μόνο σίγουρο γεγονός είναι ότι η ρομποτική επέμβαση,τουλάχιστον για τα ρομποτικά μηχανήματα που υπάρχουν σήμερα,είναι ακριβότερη από τη λαπαροσκοπική.

Η από καιρό αναμενόμενη μελέτη ROLARR,παρουσιάστηκε τη προηγούμενη εβδομάδα στην ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας χειρουργικής του παχέος εντέρου και μια εβδομάδα αργότερα στην Εταιρεία Ενδοσκοπικής χειρουργικής στο Βουκουρέστι.

Η μελέτη αφορά 40 χειρουργούς από 29 νοσοκομεία σε 10 διαφορετικές χώρες,για 471 καλά τυχαιοποιημένους ασθενείς,από τους οποίους 234 αντιμετωπίσθηκαν λαπαροσκοπικά και 237 ρομποτικά.Όλα τα παρασκευάσματα εξετάσθηκαν από τον ίδιο παθολογοανατόμο σχετικά με τη ποιότητα της ΤΜΕ.

LAR II

Από τη μελέτη αυτή βρέθηκε,ότι δεν υπήρχε καμιά στατιστικά σημαντική διαφορά σε ότι αφορά τον αριθμό των λεμφαδένων,τα κυκλοτερή όρια εκτομής και τη νοσηρότητα στις 30 ημέρες ανάμεσα στις δύο ομάδες.Επίσης η μελέτη απέτυχε να αναδείξει κάποιο σχετικό πλεονέκτημα σε ότι αφορά τα ποσοστά μετατροπής της επέμβασης  στις δύο υποομάδες.

Σύμφωνα λοιπόν με τα παραπάνω,και δεδομένου του γεγονότος ότι η ρομποτική επέμβαση είναι ακριβότερη,δεν υπάρχει κανένας ουσιαστικός λόγος για την προτίμηση της ρομποτικής χειρουργικής στον ορθικό καρκίνο.

Γιώργος Πανούσης

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ MRI ΣΤΟΝ ΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Τα τελευταία 30 χρόνια έχει συντελεστεί μία τεράστια επανάσταση στη αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού,με σημαντική μείωση των ποσοστών τοπικής υποτροπής.Στην επίτευξη αυτού του αποτελέσματος σημαντικό ρόλο έπαιξε η καθιέρωση της ολικής εκτομής του μεσορθού καθώς και των ελεύθερων περιμετρικών ορίων εκτομής,στις απαραίτητες πρακτικές της χειρουργικής τεχνικής.

Στα πλαίσια αυτά είναι πολύ σημαντικές οι πληροφορίες που μας δίνει ο ακτινολόγος με τη μαγνητική τομογραφία πυέλου με πρωτόκολλο ορθού,σε ότι αφορά την διήθηση ή όχι των περιμετρικών ορίων,την κατάσταση του μεσορθού,των λεμφαδένων του κλπ. κάτι που βοηθά τον σχεδιασμό για την εφαρμογή νεοεπικουρικής χημειο ακτινοθεραπείας ή όχι.

Στο πρόσφατο τεύχος του περιοδικού Annals of surgery, ο Battersby et al παρουσίασαν την μελέτη MERCURY II .Στη μελέτη αυτή παρουσιάζονται τα αποτελέσματα για 326 ασθενείς από 14 διαφορετικά κέντρα της Δανίας,Γερμανίας,Σερβίας και Αγγλίας.Σε 279 ασθενείς έφθασαν στα τελικά συμπεράσματα της μελέτης. Οι ασθενείς αυτοί ήταν μέσης ηλικίας 65 έτη,35%ήταν γυναίκες.Οι συγγραφείς καθόρισαν σαν θετικό περιμετρικο όριο εκτομής απόσταση μικρότερη από 1mm του όγκου από την μεσορθική περιτονία.Έτσι σταδιοποίησαν τους όγκους σαν ασφαλείς ή μη ασφαλείς,ανάλογα με τη σχέση τους με το διαμεσοσφιγκτηριακό πλάνο,τον ηβοορθικό και την μεσορθική περιτονία,πάντα με τη βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας.Με βάση λοιπόν τα δεδομένα αυτά πρότειναν άμεση επέμβαση σε όσους ασθενείς είχαν ασφαλή πλάνα από τη μαγνητική.Έτσι 124 ασθενείς(44%)είχαν θετικά στοιχεία από τη μαγνητική και προχώρησαν απευθείας στη επέμβαση.Αντίθετα ,103 ασθενείς είχαν μη ασφαλές μεσοσφιγκτηριακό πλάνο και 81% απ΄αυτούς έλαβαν νεοεπικουρική χημειοακτινοθεραπεία.Οι συγγραφείς πέτυχαν pCRM  θετικό μόνο σε  9% των ασθενών συμπεριλαμβανομένου και 1,6% των ασθενών με ασφαλές πλάνο από τη μαγνητική τομογραφία.Επίσης θετικά κυκλοτερή όρια εκτομής είναι πιο πιθανά ,σε πρόσθιους όγκους όπως και όταν υπάρχει διήθηση  αγγείων του μεσορθού.

Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι με καλή επιλογή των ασθενών θα μπορούσαν να αποφευχθούν οι επιπλοκές της νεοεπικουρικής θεραπείας ή της κοιλιοπερινεικής εκτομής σε ασθενείς με καλούς προγνωστικούς παράγοντες από τη μαγνητική τομογραφία με πρωτόκολλο ορθού,καθώς οι ασθενείς αυτοί θα μπορούσαν να οδηγηθούν άμεσα στο χειρουργείο για μια μεσοσφιγκτηριακή εκτομή του ορθού.

colon_surgery_cartoon[1]

ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ ΧΩΡΙΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ

Στη μελέτη που παραθέτουμε από τη Νορβηγία,από τον Ιανουάριο του 2013 έως τον Ιούνιο του 2014, σε ασθενείς που νοσηλεύθηκαν με επιβεβαιωμένη οξεία μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα δεν χορηγήθηκαν αντιβιοτικά και οι ασθενείς αυτοί μελετήθηκαν αναδρομικά για 12 μήνες.

Από τις 244 εισαγωγές οι 177(73%) δεν έλαβαν αντιβίωση.Σε  αυτούς υπήρχαν 7 (4%) αποτυχίες  συμπεριλαμβάνοντας και 5 ασθενείς που λόγω επιδείνωσης της κλινικής τους εικόνας έλαβαν αντιβιοτικά.Στους ασθενείς αυτούς η μόνη επιπλοκή ήταν η εμφάνιση συριγγίου σε έναν ασθενή.8 ασθενείς έκαναν υποτροπή και 2 υποβλήθηκαν σε εκλεκτική επέμβαση.20 ασθενείς χρειάστηκαν,λόγω προκαθορισμένων κριτηρίων από την αρχή αντιβίωση.Η υποτροπή σε αυτούς ήταν 10%.Οι 47 ασθενείς που αποτέλεσαν την ομάδα που έλαβε από την αρχή αντιβιοτικά δεν είχαν επιπλοκές.Η υποτροπή σε αυτούς ήταν 11% και 2% υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη επέμβαση.

Η μελέτη αυτή δείχνει ότι η αντιμετώπιση της οξείας μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας χωρίς αντιβιοτικά είναι ασφαλής.Οι περισσότερες επιπλοκές συνέβησαν σε ασθενείς που από την αρχή χρειάσθηκαν αντιβιοτικά.

colon_surgery_cartoon[1]

Ανατομία του ορθού και της πυέλου

Το ορθό αποτελεί τη τελική μοίρα του παχέος εντέρου και εκτείνεται από το τέλος του πρωκτικού σωλήνα(οδοντωτή γραμμή)μέχρι την οθοσιγμοειδική ανάκαμψη, στο ύψος του ακρωτηρίου των μαιευτήρων, έχοντας μήκος 13-15cm.Το χειρουργικό όμως όριο του πρωκτικού σωλήνα βρίσκεται 1,5-2cm πάνω από την οδοντωτή γραμμή,ακριβώς στο τέλος του σφιγκτηριακού μηχανισμού.Το ορθό κατά τη πορεία του εμφανίζει τρεις καμπές:η άνω(στα 12-14cm) και η κάτω (στα 7-8cm)έχουν το κυρτό στα αριστερά ενώ η μεσαία (στα 9-11cm)προς τα δεξιά.Οι πτυχές αντιστοιχούν ενδοαυλικά στις βαλβίδες του Ηοuston.

ορθό

Tο ορθό δεν έχει κολικές ταινίες ,επιπλοικές αποφύσεις καθώς και το μεσεντέριο που εμφανίζει το υπόλοιπο παχύ έντερο.Στη θέση του υπάρχει το μεσοορθό,που αποτελεί τον κυτταρολιπώδη ιστό που περιβάλλει το ορθό,ιδίως στην οπίσθια επιφάνεια και πλάγια και αποτελεί το βασικό ανατομικό στοιχείο που πρέπει να αφαιρείται εξολοκλήρου για άριστα ογκολογικά αποτελέσματα.Το άνω τμήμα του ορθού καλύπτεται από περιτόναιο πρόσθια και στα πλάγια,το μέσο μόνο από μπροστά ενώ το κάτω τμήμα είναι εξολοκλήρου εξωπεριτοναικό.

Η ελάσσων  πύελος έχει κωνοειδή μορφή.Έμπροσθεν οριοθετείται από την ηβική σύμφυση ενώ πίσω από το ιερό οστό και στα πλάγια από τους έσω θυρεοδείς μυς οι οποίοι εκφύονται από την υβική σύμφυση και δια του ισχιακού κυρτώματος καταφύονται στο μείζονα  τροχαντήρα καλυπτόμενοι από την πυελική περιτονία (στη πίσω επιφάνεια του ορθού μετατρέπεται στη περιτονία του Waldayer και διαχωρίζει το ορθό από τα ιερά πλέγματα ενώ μπροστά στη περιτονία του Denonviller που διαχωρίζει το ορθό από τον προστάτη και τις σπερματοδόχες κύστεις).

πύελ

Η βάση της πυέλου είναι κυρίως μυική και ουσιαστικά είναι ο ανελκτήρας μυς ο οποίος εκτείνεται από την ηβική σύμφυση έως τον ιεροκοκκυγικό σύνδεσμο,αφήνοντας ένα κενό το ουρογεννητικό διάφραγμα απ΄όπου διέρχονται  η ουρήθρα και ο κόλπος.

πυελ

IMG-20130222-WA0000

ΔΙΑΠΡΩΚΤΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ(ΤΕΜ)

Η διαορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική(ΤΕΜ),είναι μέθοδος τοπικής εκτομής όγκων του ορθού που έχει όλες τις ενδείξεις των τοπικών εκτομών των νεοπλασμάτων του ορθού και εφαρμόζεται σε βλάβες άνω των 5cm από την οδοντωτή γραμμή.Αναφερόμαστε κυρίως σε καλοήθεις πολύποδες,ανεξάρτητα μεγέθους και σε όγκους αυστηρά Τ1 και Τ2 με περιορισμούς.Όπως είναι φυσικό έχει μεγάλη σημασία η προεγχειρητική σταδιοποίηση.Ακόμα όμως και έτσι θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι  η ΤΕΜ, όπως και κάθε τοπική εκτομή, είναι ουσιαστικά μια καλή εξαίρεση του όγκου για βιοψία και η οριστική απόφαση για τη σωστή θεραπεία θα ληφθεί μετά τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης.

Βιβλιογραφικά αναφέρονται και άλλες εφαρμογές της ΤΕΜ όπως διόρθωση υπερσφιγκτηρικών ή ορθοκολπικών συριγγίων με προωθητικούς κρημνούς αλλά δεν αποτελούν τεχνικές της καθημέρας πράξης.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Σκοπός της εφαρμογής της μεθόδου είναι φυσικά η ίαση,για το λόγο αυτό η προεγχειρητική σταδιοποίηση είναι κεφαλαιώδους σημασίας.

α)δακτυλική εξέταση:διαπιστώνεται αν ο όγκος είναι κινητός ή όχι,αν καταλαμβάνει μεγάλο μέρος της περιμέτρου του ορθού και πιθανώς αν υπάρχουν εξωαυλικά block λεμφαδένων.

β)κολοσκόπηση:για τον έλεγχο του υπολοίπου εντέρου(σύγχρονο νεόπλασμα)

γ)ακτινολογικός έλεγχος με ERUS,MRI και CT.Το διαορθικό υπερηχογράφημα είναι πιο ακριβές στην εκτίμηση του βάθους  του όγκου στο τοίχωμα(για την διήθηση της εγγύς μυικής στοιβάδας η εuαισθησία φθάνει το90%),ενώ η ΜRI είναι πιο σημαντική στην εκτίμηση της διήθησης του περιορθικού λίπους και των παρακειμένων οργάνων, ενώ η CT είναι ουσιαστική στην ανίχνευση μεταστάσεων.Kαι οι τρεις διαγνωστικές εξετάσεις έχουν χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση διηθημένων λεμφαδένων.Γενικά πιστεύεται ότι,λεμφαδένες μεγαλύτεροι από 1cm,είναι πολύ πιθανό να είναι διηθημένοι,χωρίς όμως αυτό να αποκλείεται και για μικρότερου μεγέθους λεμφαδένες.

δ)ορθοσιγμοειδοσκόπηση με το άκαμπτο ενδοσκόπιο για τον ακριβή εντοπισμό της βλάβης και μετέπειτα σωστή τοποθέτηση του ασθενούς για την επέμβαση.

To βάθος της διήθησης του όγκου είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας στη πρόγνωση.Έτσι για Τ1 η πιθανότητα Ν+ είναι μέχρι 12%,για Τ2 μέχρι28% ενώ για Τ3 και Τ4 φθάνει και το 65%.Επίσης κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η φτωχή διαφοροποίηση του όγκου,η λεμφαγγειακή και αγγειακή διήθηση.

ΣΥΣΚΕΥΗ ΚΑΙ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΤΕΜ

            Το ορθοσκόπιο έχει διάμετρο 40mm,που ουσιαστικά φθάνει το αποδεκτό όριο από τη μια της διάτασης του σφιγκτήρα και από την άλλη του απαραίτητου χώρου για τη χρήσιμοποίηση των εργαλείων.Υπάρχουν δύο διαφορετικά μεγέθη:ένα των10 και ένα των 20cm.Στη συσκευή αυτή προσαρμόζεται σωλήνας συνεχούς παροχής αερίου CO2,ώστε να διατίνεται το ορθό για το σωστό οπτικό έλεγχο με μια πίεση γύρω στα 10-15cmH2O και με μια ροή στα 6lt/min.Επίσης προσαρμόζεται φωτεινή πηγή ψυχρού φωτισμού και σταθεροποιείται στο χειρουργικό τραπέζι με κατάλληλους βραχίονες.Από ειδική υποδοχή εισάγεται κάμερα  5 mm,45o,που συνδέεται με οθόνες, ενώ άλλες συσκευές διαθέτουν και ειδικά μεγενθυντικά κυάλια που επιτρέπουν τη μεγέθυνση μέχρι και 6 φορές,ενώ έχουν τη δυνατότητα προς τα κάτω όρασης 50 μοίρες ενώ προς το πλάι 75 μοίρες.

ΤΕΜ

Τα εργαλεία της ΤΕΜ είναι σχεδιασμένα ώστε να χρησιμοποιούνται στο στενό χώρο του ορθοσκοπίου.Είναι εργαλεία αρθρωτά με γωνίωση,ώστε να παρέχουν  μεγαλύτερη απόσταση μεταξύ του οπτικού πεδίου και του πεδίου εργασίας.Η χρησιμοποίηση της αναρρόφησης βοηθάει στον καθαρισμό του οπτικού πεδίου από τον καπνό ή το αίμα σε περίπτωση αιμορραγίας.Για την επίσχεση αιμορραγίας πέρα από την κλασική διαθερμία,μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ψαλίδι υπερήχων,το οποίο βέβαια προτείνεται για την παρασκευή και εκτομή του όγκου,γιατί είναι πιο ασφαλές και ελλατώνει τον χειρουργικό χρόνο έως και 26%.

ΤΕΜ Ι

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ  ΤΕΧΝΙΚΗ

Η τοποθέτηση του ασθενούς γίνεται με βάση το σημείο που βρίσκεται ο όγκος.Έτσι για όγκους που βρίσκονται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού οι ασθενείς τοποθετούνται σε πρινή θέση,με απαγωγή των γλουτών ,ενώ για ασθενείς με όγκους οπισθίου τοιχώματος,τοποθετούνται σε θέση λιθοτομής.Για όγκους του πλαγίου τοιχώματος τοποθετούνται σε πλάγια θέση decubitus.

 

Πριν την εισαγωγή του ορθοσκοπίου,διενεργείται διαστολή του δακτυλίου τεσσάρων δακτύλων .Εισάγεται το ορθοσκόπιο και αφού εντοπίζεται ο όγκος καθηλώνεται στο χειρουργικό τραπέζι και προσαρμόζονται οι παροχές.Τα όρια εκτομής επισημαίνονται με τη χρήση διαθερμίας περιμετρικά του όγκου,περίπου στο 1cm τουλάχιστον ενώ το βάθος της εκτομής πρέπει να επεκτείνεται μέχρι το περιορθικό λίπος.(για αδενώματα είναι αρκετό το όριο του 0,5cm και το βάθος της εκτομής μέχρι την μυική στιβάδα).Για όγκους που βρίσκονται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού και σχετικά ψηλά(8-10cm και υψηλότερα)υπάρχει σοβαρός κίνδυνος εισόδου εντος του περιτοναίου,για το λόγο αυτό θα πρέπει να ελέγχεται η κοιλιά για την ύπαρξη πνευμοπεριτοναίου.Συνήθως οι καταστάσεις αυτές διορθώνονται κατά την διάρκεια του χειρουργείου με συρραφή και δεν απαιτείται διακοιλιακή προσπέλαση.

ΤΕΜ ΙΙ

Σε μικρούς όγκους  και κυρίως αδενώματα που δεν απαιτούν στο βάθος εκτομή,δεν χρειάζεται συρραφή του τραύματος.Σε μεγαλύτερα όμως ελλείματα οι περισσότεροι συμφωνούν ότι χρειάζεται συρραφή,διότι οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν για μεγάλο χρονικό διάστημα αίσθημα τεινεσμού,αιμορραγία και αποβολή βλέννης.Με την απόκτηση εμπειρίας η συρραφή δεν αυξάνει σημαντικά το χειρουργικό χρόνο.Πρέπει να γίνεται εγκαρσίως και ξεκινώντας από τη δεξιά γωνία του τραύματος όπως βλέπει ο χειρουργός,χρησιμοποιώντας μονοκλωνο ράμμα.

ΤΕΜ ΙΙΙ

EΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της ΤΕΜ είναι λιγότερες σε σχέση με άλλες μεθόδους τοπικής εκτομής(ελλάσονες 16% και μείζονες γύρω στο 9%).Έτσι έχουμε:επίσχεση ούρων(5%),κοιλιακός ή περιορθικός πόνος(1%),αιμορραγία(1%),περιορθικό απόστημα(<1%),διάσπαση της ραφής ή στένωση(1%).Όπως αναφέρθηκε και πριν,η είσοδος στη περιτοναική κοιλότητα μπορεί να διορθωθεί με την ΤΕΜ και η εγχείρηση να συνεχιστεί με βάση το σχεδιασμό της.Άν υπάρχει αμφιβολλία για την ακεραιότητα της συρραφής,στο τέλος γίνεται λαπαροσκόπηση και ελέγχεται το ορθό,ενώ αν χρειασθεί τοποθετούνται λαπαροσκοπικές ραφές.Τέλος σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών (πάνω από το 50%)λόγω της μεγάλης διαμέτρου του ορθοσκοπίου,συμβαίνει ρήξη του έσω σφιγκτήρα,με αποτέλεσμα να υπάρχει ακράτεια αερίων,η οποία βέβαια διορθώνεται περίπου στο εξάμηνο.

            TOΠIKH EKTOMH KAI ΥΠΟΤΡΟΠΗ

Η τοπική υποτροπή σε καρκίνο του ορθού είναι ένα σημαντικό πρόβλημα,τόσο σε τοπική εκτομή όσο και σε ριζικές επεμβάσεις.Σημαντικό ρόλο στην υποτροπή παίζει ,το βάθος της διήθησης,τα θετικά ή όχι όρια εκτομής,ο βαθμός κακοήθειας καθώς και η παρουσία ή όχι διηθημένων λεμφαδένων.

Για όγκους Τ1,η πιθανότητα διήθησης των λεμφαδένων ανέρχεται σε 12%,για Τ2 ανέρχεται στο 22%,ενώ για Τ3 καιΤ4 φθάνει μέχρι και το 58%.

Είναι γενικά παραδεκτό ότι για Τ1 όγκους με καλά χαρακτηριστικά(υψηλή διαφοροποίηση,χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση,με επαρκή όρια εκτομής) η τοπική εκτομή είναι αρκετή,ενώ για Τ2 όγκους με τα ίδια χαρακτηριστικά η τοπική εκτομή θα πρέπει να συνοδεύεται με χημειοθεραπεία.Σε αντίθετη περίπτωση(χαμηλή διαφοροποίηση,λεμφαγγειακή διήθηση)για Τ1 είναι απαραίτητη η χημειοθεραπεία ενώ για Τ2 ριζικότερη εκτομή(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ή χαμηλή προσθία εκτομή).

Παρότι οι συγκρίσεις είναι δύσκολες και οι μελέτες λίγες,όλες συνηγορούν στο γεγονός,ότι η ΤΕΜ έχει ακριβώς τα ίδια αποτελέσματα με τη κλασική διαπρωκτική τοπική εκτομή.

                        ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η σωστή επιλογή των ασθενών είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας για την εφαρμογή της κατάλληλης μεθόδου αντιμετώπισης(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή,χαμηλή προσθία ή τοπική εκτομή).Έτσι η γενική κατάσταση του ασθενούς και οι παράγοντες κινδύνου λαμβάνονται υπόψιν,κάτι που μπορεί να επιτρέψει, ακόμα και για όγκους Τ2 και Τ3 με υψηλά ποσοστά υποτροπής,την τοπική εκτομή.

Η τοπική εκτομή των όγκων του ορθού(ΤΕΜ ή διαπρωκτική εκτομή)θα πρέπει να εφαρμόζονται για όγκους <4cm σε διάμετρο και οι οποίοι καταλαμβάνουν < από το 40% της περιμέτρου του ορθού.

Η ΤΕΜ έχει εφαρμογή σε όγκους που βρίσκονται σε απόσταση μεγαλύτερη από 5cm από την οδοντωτή γραμμή.

Όταν υπάρχουν ενδείξεις για διηθημένους λεμφαδένες,είναι απαραίτητη η εκτέλεση ριζικής επέμβασης(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ή χαμηλή προσθία εκτομή).

Τέλος για Τ2 όγκους καλύτερα αποτελέσματα έχουν οι ριζικές επεμβάσεις.Όταν όμως οι τοπικές εκτομές συνδιάζονται με συμπληρωματική θεραπεία τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα.

 

 

colon_surgery_cartoon[1]

Χειρουργικές αρχές στη θεραπεία του ορθικού καρκίνου

Δύο είναι οι βασικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του ορθού:

1)ο έλεγχος και η εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου

2)η διατήρηση της λειτουργικότητας της εγκράτειας.

Δεν πρέπει να θεωρούνται ανταγωνιστικοί στόχοι αν και ο έλεγχος του όγκου δεν πρέπει ποτέ να διακυβεύεται από οποιαδήποτε προσπάθεια διατήρησης της λειτουργικότητας.

Ογκολογικές αρχές:

1.Ολική εκτομή του μεσορθού.Σε όγκους των άνω δύο τρίτων του ορθού εκτομή του μεσορθού 5εκ. κάτωθεν αυτών είναι επαρκής,ενώ σε αυτούς του κατώτερου τριτημορίου απαιτείται ολική εκτομή του μεσορθού.

rt 8

2.Όρια εκτομής:

α)Εγγύς:τουλάχιστον 5εκ.

β)Άπω:2εκ. από το περιφερικό όριο του όγκου.Ακόμη και 1εκ. μπορεί να δικαιολογηθεί προκειμένου να διατηρηθεί ο σφιγκτηριακός μηχανισμός.Στη περίπτωση αυτή απαιτείται ταχεία βιοψία των ορίων εκτομής.

γ)Πλάγια:είναι σήμερα ξεκάθαρο ότι τα αρνητικά περιμετρικά όρια εκτομής είναι ο κυριότερος προγνωστικός παράγοντας και ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται με τεχνικά άρτια ολική εκτομή του μεσορθού.

rt 7

Η πιθανότητα τοπικής υποτροπής και  επιβίωσης δεν επηρεάζονται σε ασθενείς με καρκίνο του κάτω τριτημορίου όταν αντιμετωπίζονται με χειρουργικές τεχνικές διατήρησης του σφιγκτηριακού μηχανισμού εφόσον τηρούνται οι ογκολογικές αρχές.Οι μόνες ενδείξεις της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής είναι η αδυναμία επίτευξης αρνητικού άπω ορίου εκτομής και νεοπλασματική διήθηση των σφιγκτήρων

Γιώργος Πανούσης

Η οξεία χειρουργική κοιλία στη κύηση

Αφορά περίπου το 1% των κυήσεων,με πρώτη σε συχνότητα την οξεία σκωληκοειδίτιδα και ακολουθούν η λιθιασική χολοκυστοπάθεια και η εντερική απόφραξη.Η συστροφή κύστης ωοθήκης είναι η πιο συχνή γυναικολογική αιτία.

Εικόνα8

Η διάγνωση της οξείας κοιλίας στην κύηση είναι δύσκολη,λόγω της αλλαγής της θέσης των οργάνων,λόγω της αύξησης του μεγέθους της μήτρας,ενώ συμπτώματα όπως ,ναυτία,κοιλιακό άλγος ή έμετοι μπορούν να αποδοθούν στα φυσιολογικά συμπτώματα της κύησης.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ:Η λαπαροσκόπηση παρέχει σημαντική βοήθεια στη διάγνωση αλλά και στη θεραπεία της οξείας κοιλίας στη κύηση.Αναδρομικές μελέτες έχουν καταδείξει ότι δεν υπάρχει καμία επίπτωση τόσο στην αιμάτωση όσο και στην οξεοβασική ισορροπία του εμβρύου και είναι το ίδιο ασφαλής όπως και το ανοιχτό χειρουργείο.Χρειάζεται βέβαια καλή παρακολούθηση του εμβρύου πριν και μετά το χειρουργείο,ενώ σε περίπτωση οξέωσης γίνεται ελάττωση του πνευμοπεριτοναίου και υπεραερισμός.Με τη λαπαροσκόπηση  εξασφαλίζεται λιγότερος πόνος,λιγότερες συμφύσεις,ενώ ειδικά στη κύηση,λιγότεροι χειρισμοί στη μήτρα και ελάχιστη ουλή.

Εικόνα4

Στη τοποθέτηση του κεντρικού trocar προτιμάται η ανοιχτή μέθοδος,με κλίση της εγκύου αριστερά και πνευμοπεριτόναιο στα 8-10mmHg.

ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ:Αφορά 1 στις 500 περίπου κυήσεις.Η διάγνωσή της είναι δύσκολη,λόγω αλλαγής της θέσης της σκωληκοειδούς και ατυπίας των συμπτωμάτων.

appendix

Για το λόγο αυτό,αλλά και για το γεγονός ότι δεν μπορεί το επίπλουν να περιχαρακώσει τη φλεγμονή, πολλές φορές καταλήγει σε περιτονίτιδα.Αμέσως με τη διάγνωση απαιτείται σκωληκοειδεκτομή,γιατί σε περίπτωση διάτρησης και περιτονίτιδας ο κίνδυνος απώλειας του εμβρύου φθάνει στο 35%.Η ανοιχτή και η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή έχουν τα ίδια αποτελέσματα και η προτίμηση γίνεται με βάσει την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας και την υποδομή του νοσοκομείου.

ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΠΑΘΕΙΑ:H χολολιθίαση είναι πολύ συχνή στη κύηση λόγω ελάττωσης της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης(προγεστερόνη) καθώς και λόγω αύξησης του κορεσμού της χολής σε χοληστερόλη(οιστρογόνα).Αφορά περίπου το 0,33% των κυήσεων.

x

Σε κολικό των χοληφόρων,προτίνεται καταρχήν συντηρητική αντιμετώπιση,ενώ σε δεύτερο επεισόδιο συνιστάται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.Αντίθετα σε οξεία χολοκυστίτιδα, προτίνεται άμεσα χολοκυστεκτομή γιατί ο κίνδυνος υποτροπής ξεπερνάει το 40% και η πιθανότητα να χειρουργηθεί η ασθενής κάτω από πιο δύσκολες συνθήκες είναι μεγάλη.

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ:Αιτίες εντερικής απόφραξης στην κύηση είναι κατά κύριο λόγο οι συμφύσεις(65% περίπου),η συστροφή(25%) που είναι αρκετά υψηλό ποσοστό σε σχέση με το γενικό πληθυσμό και ο εγκολεασμός.

v

Η απόφραξη συμβαίνει γιατί με την αύξηση του μεγέθους της μήτρας,μπορεί να γίνει περιστροφή του εντέρου γύρω από μία σύμφυση ή από ένα μακρύ μεσεντέριο.Αν υπάρχουν σημεία ισχαιμίας απαιτείται άμεση επέμβαση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:Η οξεία χειρουργική κοιλία στη κύηση είναι ένα δύσκολο πρόβλημα,που απαιτεί τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων για την επίλυσή του.Η παρέμβαση θα πρέπει να γίνει γρήγορα,ενώ αν υπαρχουν ενδείξεις για λαπαροσκοπική παρέμβαση,είναι προτιμητέα,γιατί έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα.