colon_surgery_cartoon[1]

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΜΕΣΟΣΦΙΓΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΟΓΚΟΥ ΟΡΘΟΥ

ΣΚΟΠΟΣ:Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να παρουσιάσουμε τα αποτελέσματα της διαμεσοσφιγκτηριακής εκτομής πολύ χαμηλών όγκων του ορθού,περίπου στα 3,5-5cm από τον πρωκτικό δακτύλιο που απαιτεί,μερική,υφολική ή ολική εκτομή του έσω σφιγκτήρα.ISR..

ΜΕΘΟΔΟΣ:Από το 2012-2015,15 ασθενείς υποβλήθηκαν σε διαμεσοσφιγκτηριακή εκτομή,8 σταδίου Τ3 που έλααβαν  νεοεπικουρική χημειοακτινοθεραπεία και 7  σταδίου Τ2.Η προεγχειρητική σταδιοποίηση περιελάμβανε ,δακτυλική εξέταση,c/t άνω κάτω κοιλίας και MRI πυέλου με πρωτόκολλο ορθού.Ασθενείς με διήθηση του έξω σφιγκτήρα ή του ηβοορθικού μυός,ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού ή δευτεροπαθείς εντοπίσεις αποκλείονταν.Η επέμβαση περιλαμβάνει τον λαπαροσκοπικό χρόνο κατά τον οποίο παρασκευάζεται κοιλιακά το ορθό όσο πιο χαμηλά γίνεται(ΤΜΕ) και στη συνέχεια στον περινεϊκό χρόνο ολοκληρώνεται η παρασκευή δια του μεσοσφιγκτηριακού πλάνου,εκτέμνοντας μέρος ή όλο τον έσω σφιγκτήρα,εξασφαλίζοντας ελεύθερα περιφερικά(τουλάχιστον 0,5cm)και μεριμετρικά όρια εκτομής(τουλάχιστον 1mm).Το παρασκεύασμα εξέρχεται από τον πρωκτό και η αναστόμωση γίνεται με το χέρι.ISR anastΤέλος εκτελείται προφυλακτική ειλεοστομία αγκύλης.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ:Από τους ασθενείς αυτούς,7 υποβλήθηκαν σε ολική εκτομή ,2 σε υφολική και 6 σε μερική εκτομή του έσω σφιγκτήρα.Το μέσο μέγεθος του όγκου ήταν 2,2cm,η μέση απόσταση των περιφερικών ορίων ήταν 1,2cm και των περιμετρικών ορίων εκτομής 2,5mm.Ο μέσος αριθμός λεμφαδένων ήταν 13,7(8-23).Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης είναι 24,4 μήνες.Δεν είχαμε κανένα θάνατο μετεγχειρητικά.

Σε 3 ασθενείς (21%) παρουσιάστηκε στένωση που αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με διαστολές με δακτυλική εξέταση και όλοι αυτοί οι ασθενείς οδηγήθηκαν σε σύγκλειση της ειλεοστομίας.

Σε 1 ασθενή (7,1%) είχαμε υποκλινική διαφυγή και αναμένει για τη σύγκλειση.

Σε 1 ασθενή(7,1%) είχαμε υποτροπή και θα λάβει νέο θεραπευτικό σχήμα,ενώ σε 1 επίσης ασθενή(7,1%)  εμφανίσθηκαν ηπατικές μεταστάσεις στο τακτικό έλεγχο.Σύγκλειση της στομίας επιτεύχθηκε μέχρι στιγμής στους 13 ασθενείς(84,8%).Από αυτούς τους ασθενείς 50% αναφέρει αίσθημα ατελούς κένωσης,30% λέκιασμα ενώ ο μέσος αριθμός των κενώσεων ημερησίως  είναι 4(2-7).Ελεύθεροι νόσου είναι μέχρι στιγμής  οι 13 ασθενείς(84,8%).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:Η λαπαροσκοπική διαμεσοσφιγκτηριακή εκτομή είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική τεχνική για πολύ χαμηλούς όγκους του ορθού,για τους οποίους άλλοτε η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ήταν η μοναδική λύση.Απαιτείται όμως πολύ καλή προεγχειρητική σταδιοποίηση και επιλογή των ασθενών.

 

 

colon_surgery_cartoon[1]

Σύγκριση Hartmann με χαμηλή προσθία εκτομή για καρκίνο ορθού που έχει υποβληθεί σε ακτινοβολία

hqdefault

Η μελέτη αφορά ασθενείς από το 2008-2013 και μελετήθηκαν:ο κίνδυνος επιπλοκών,η πιθανότητα επανεπέμβασης και η θνησιμότητα, σε πολυπαραγοντική ανάλυση(εθνικό αρχείο Ολλανδίας).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Μελετήθηκαν 4288 ασθενείς:27,8% υποβλήθηκαν σε χαμηλή εκτομή Hartmann(LHP), 20,2% σε χαμηλή εκτομή(LA) και 61% σε χαμηλή εκτομή μαζί με προφυλακτική ειλεοστομία (LA+DI).

Η θνησιμότητα στο μήνα ,ήταν υψηλότερη στη LHP(3,2% έναντι 1,3% και 1,3% αντιστοίχως),αλλά φαίνεται ότι η LHP  δεν ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων θνησιμότητας στην πολυπαραγοντική ανάλυση.

LHP και LA+DI σχετίζονται με λιγότερο κίνδυνο ενδοκοιλιακών λοιμώξεων σε σχέση με LA(6,5% και 10,1% έναντι 16,2%) καθώς και μικρότερο κίνδυνο επανεπέμβασης(7,3% και 8,1% έναντι 16,5%)

Σε πολυπαραγοντική ανάλυση LHP και LA+DI σχετίζονται με μικρότερο κίνδυνο επανεπέμβασης.

Τέλος η LHP σχετίζεται με το μικρότερο κίνδυνο οποιασδήποτε μετεγχειρητικής επιπλοκής.

Γιώργος Πανούσης

Παράγοντες κινδύνου καρκίνου παχέος εντέρου

  • Φύλο και ηλικία:ίδια επίπτωση και στα δύο φύλα,όμως το 95% των περιπτώσεων εμφανίζεται μετά την ηλικία των 50 ετών
  • Οικογενειακό ιστορικό:πρώτου βαθμού συγγενείς με ιστορικό καρκίνου παχέος σε ηλικία μικρότερη των 45 ετών,αποτελεί σημαντικό επιβαρυντικό παράγοντα
  • Διατροφή και συνήθειες:διατροφή φτωχή σε φρούτα και λαχανικά δρα επιβαρυντικά,όπως και η κατανάλωση κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος.Επίσης επιβαρυντικά δρουν,η έλλειψη άσκησης,το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ.
  • col4
  • Άλλοι παράγοντες:σακχαρώδης διαβήτης,ιστορικό ελκώδους κολίτιδας ή νόσου του Crohn και αφαίρεσης  πολυπόδων.
gpanousis

Συμπτώματα καρκίνου παχέος εντέρου

  • col2
  • Αιμορραγία από τον πρωκτό ή αίμα στα κόπρανα
  • Αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου,ιδιαίτερα το τελευταίο μήνα
  • Αδικαιολόγητη απώλεια βάρους
  • Αδυναμία και εύκολη κόπωση
  • Πόνος ή διόγκωση της κοιλιάς  col3

Μπορεί να υπάρχουν μερικά,όλα ή και κανένα από τα παραπάνω συμπτώματα.Επίσης πολλά από τα συμπτώματα αυτά,ανεξάρτητα,δεν έχουν σχέση με τον καρκίνο του παχέος εντέρου.Έτσι αν υπάρχει κάποιο ή κάποια από τα συμπτώματα,καλό είναι να επισκευτείτε το γιατρό σας για έλεγχο.Η έγκαιρη διάγνωση κάνει τη διαφορά,

col

Πάνω από το 90% των καρκίνων του παχέος εντέρου που διαγιγνώσκονται πρώιμα θεραπεύονται επιτυχώς.

 

colon_surgery_cartoon[1]

ΣΕΝΑΡΙΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Σε σε μια μεγάλη μελέτη τύπου ερωτηματολογίου,που αφορά ένα μεγάλο αριθμό έμπειρων  Γάλλων χειρουργών,για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού,έχουμε τα παρακάτω αποτελέσματα:

i)στη περίπτωση cT3N+,όπου αντενδείκνυται η ακτινοθεραπεία,το 52% προτείνει FOLFOX,προεγχειρητικά.

ii)σε περίπτωση καλής ανταπόκρισης στη νεοεπικουρική θεραπεία,το 71% συμφωνούν,ότι σφιγκτηριοσωστικές επεμβάσεις θα μπορούσαν να πραγματοποιηθούν σε ασθενείς που θεωρούνταν κατάλληλοι μόνο για κοιλιοπερινεϊκή εκτομή.

iii)σε περίπτωση πλήρους ανταπόκρισης στην νεοεπικουρική θεραπεία,67% προτείνουν ριζική επέμβαση.

iv)όγκοι pT1sm2,που έχουν αφαιρεθεί ενδοσκοπικά,από το 58%,προτείνεται άμεση ριζική επέμβαση,ενώ για όγκους pT1sm1,με διήθηση των ορίων εκτομής,από το 62,5%,προτείνεται συμπληρωματική τοπική εκτομή.

v)pT3N1R0 όγκοι που δεν έχουν λάβει νεοεπικουρική θεραπεία,σύμφωνα με το 84% πρέπει να λάβει FOLFOX.

vi)σε περίπτωση R1 εκτομής σε ασθενή που δεν έχει ακτινοβοληθεί,το 52% προτείνει μετεγχειρητικά χημειοακτινοθεραπεία όταν τα περιμετρικά όρια είναι θετικά και κοιλιοπερινεϊκή εκτομή όταν τα περιφερικά όρια είναι θετικά.

Για ypT2-3N0 όγκους,οι περισσότεροι (65%) συμφωνούν για απλή παρακολούθηση.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Παρά την ύπαρξη κατευθυντήριων οδηγιών,συνεχίζεται να υπάρχει μεγάλος βαθμός διακύμανσης στην αντιμετώπιση του ορθικού καρκίνου.

Γιώργος Πανούσης

ΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΤΗΣ DOUBLE STAPLING ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

Στο τελευταίο τεύχος του περιοδικού Surgical Endoscopy,δημοσιεύονται δύο διαφορετικά άρθρα,όπου τονίζεται η σημασία του περιορισμού της χρήσεις των συρραπτικών στη διαίρεση του ορθού, το πολύ μέχρι δύο πυροδοτήσεις.

Οι Qu και Bu παρουσίασαν μια συστηματική ανασκόπηση και ανάλυση του προβλήματος.Υπογράμμισαν ότι  ο συνήθης κίνδυνος για διαφυγές αφορά,το φύλο(άρρενες μεγαλύτερος κίνδυνος),το BMI>25Kgr/m2,ASA>2,μέγεθος του όγκου μεγαλύτερο από 5cm καθώς και χορήγηση προεγχειρητικής χημειοθεραπείας.Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι ο αυξημένος χρόνος της επέμβασης,μεγάλη απώλεια αίματος και αναστόμωση στα 5cm ή και λιγότερο από το δακτύλιο.

Στους παράγοντες όμως κινδύνου,διαπίστωσαν ότι σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση διαφυγών,παίζει και ο αριθμός των πυροδοτήσεων στη διαίρεση του ορθού:σε περισσότερες από τρεις αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος διαφυγής.

Έτσι 8 διαφορετικές μελέτες έδειξαν αύξηση των διαφυγών στο 13,2% όταν χρησιμοποιήθηκαν περισσότερες από τρεις κασέτες, σε αντίθεση με το 5,8% των διαφυγών όταν χρησιμοποιήθηκαν 1-2 πυροδοτήσεις.

Στην ίδια έκδοση ο Maeda και συνεργ. παρουσίασαν μια πιθανή μέθοδο για το περιορισμό των διαφυγών στη χειρουργική του ορθού.Έτσι για τις αναστομώσεις υψηλού ρίσκου,με τη χρησιμοποίηση ενισχυτικών ραφών στα σημεία διασταύρωσης του κυκλικού αναστομωτήρα με το ευθύγραμμο συρραπτικό,πέτυχαν μείωση των ποσοστών διαφυγής από 30,3% στο 5,9%.

Συμπερασματικά,η διαίρεση του ορθού θα πρέπει να γίνεται με τις λιγότερες πυροδοτήσεις.Άν αυτό δεν είναι κατορθωτό,είναι προτιμότερη η εκτέλεση ειλεοστομίας αγκύλης και παροχέτευση της πυέλου.   

gpanousis

TaTME

Η τοπική υποτροπή είναι από τα πιο σημαντικά στοιχεία στη χειρουργική του ορθού.

Ειδικότερα τα ελεύθερα όρια εκτομής,περιφερικά και περιμετρικά,ο επαρκής αριθμός των λεμφαδένων,η ολική εκτομή του μεσοορθού,είναι βασικές παράμετροι που καθορίζουν τη τοπική υποτροπή.

Εξαιτίας λοιπόν των δυσκολιών που μερικές φορές αντιμετωπίζει ο χειρουργός,είτε στη λαπαροσκοπική είτε στην ανοιχτή χειρουργική,προτάθηκε η χρήση του ρομπότ,στη χειρουργική του ορθού.

Από πρόσφατη όμως πολυκεντρική, πολυεθνική μελέτη,σε 500 ασθενείς,δεν αναδείχθηκε κανένα ογκολογικό όφελος,της ρομποτικής εκτομής του μεσοορθού,συν του γεγονότος του υψηλού κόστους της μεθόδου.

Μια νέα μέθοδος,με λιγότερο κόστος και πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα είνα η Διαπρωκτική Εκτομή του Μεσοορθού,που ήδη παρουσιάζονται τα πρώτα 140 περιστατικά με 97% επιτυχία στην ολική εκτομή του μεσοορθού(όταν διεθνώς η ρομποτική ή λαπαροσκοπική τεχνική φθάνει το 75%-ROLLAR trial)και τη τοπική υποτροπή στο 2,3%(σε 15 μήνες παρακολούθηση).

 

                                    ΤΕΧΝΙΚΗ

ta

Ταυτόχρονη προσέγγιση,με δύο χειρουργικές ομάδες,γιατί μειώνεται ο χρόνος.

ΠΕΡΙΝΕΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ:Η πρόσβαση επιτυγχάνεται με τη τοποθέτηση του port που μπορεί να είναι: Gelpoint path

SILS port(Covidien)

Triport(Olympus)

TEO proctoscope(Karl Storz).

Το επίπεδο του όγκου καθορίζει τον τύπο της αναστόμωσης αλλά και της παρασκευής.Η διαμεσοσφιγκτηριακή εκτομή,απαιτεί τη χρήση του αγκύστρου Lone Star.

Στο ύψος της οδοντωτής γραμμής,μετά από την τοποθέτηση ραφής τύπου καπνοσακούλας,ξεκινάει η κυκλοτερής εκτομή του βλεννογόνου σαν μανίκι.Στη συνέχεια προσαρμόζεται η συσκευή του port και ακολουθεί η χορήγηση CO2.

TATME

Το πλάνο της ΤΜΕ ,καθορίζεται  απο τη κορυφή του ηβοορθικού μυός,ενώ το οπίσθιο πλάνο,μπροστά από τη προϊερά περιτονία με τη διατήρηση του φακέλου του μεσοορθού.

Προσθίως  η παρασκευή εκτελείται στο επίπεδο του ορθοκολπικού διαφράγματος στις γυναίκες ή της περιτονίας του Denonvillier στους άνδρες και κεφαλικώς φθάνει μέχρι το δουγλάσσειο χώρο.

Οι πλάγιες παρασκευές περιλαμβάνουν την διαίρεση των μέσων αιμορροϊδικών αγγείων και συνδέση με τα πρόσθια και οπίσθια πλάνα,αμφοτερόπλευρα.

hqdefault

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ:Η λαπαροσκοπική υποβοήθηση ,γίνεται με τη χρήση 3-5 ports.Υψηλή απολίνωση κάτω μεσεντερίου αρτηρίας και φλέβας και στη συνέχεια κινητοποίηση (ΑΡ) κολου και σιγμοειδούς και ένωση των πλάνων με εκείνων του περινεϊκού χρόνου.Στο τέλος γίνεται η έξοδος του παρασκευάσματος από τον πρωκτό.Επαρκές μήκος επιτυγχάνεται με τη κινητοποίηση της σπληνικής καμπής.Οι περισσότερες μελέτες περιγράφουν αναστόμωση με το χέρι τελικοτελικά ή με τη δημιουργία colonic pouch και πάντα εκτέλεση προφυλακτικής ειλεοστομίας αγκύλης.

Από την διεθνή βιβλιογραφία προκύπτει:χρόνος 143-375 min,που σαφώς είναι λιγότερος όταν δουλεύουν δύο ομάδες.

Διαφυγές:3,8%,πυελικό απόστημα:3,4%,παραμονή στο νοσοκομείο:4-14 ημέρες και πολύ μικρή έως μηδενική θνητότητα.

colon_surgery_cartoon[1]

ΕΥΜΕΓΕΘΕΙΣ ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΕΣ-ΤΕΧΝΙΚΕΣ RAMIREZ K STOPPA

Η τεχνική αυτή από την  πρώτη της περιγραφή, από τον Ramirez το 1990, έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται προοδευτικά με σκοπό την αποκατάσταση των δυναμικών ιδιοτήτων του κοιλιακού τοιχώματος.

ΕΚ10

Η τεχνική συνίσταται στην απελευθέρωση των έξω λοξών μυών και στη δημιουργία δύο μυοαπονευρωτικών κρημνών που επιτρέπει τη συμπλησίαση των ορθών κοιλιακών μυών στη μέση γραμμή.  Αντιθέτως  με τη γεφύρωση χάσματος με τη χρήση πλέγματος ή άλλων αυτογενών τεχνικών, η χρήση της τεχνικής αυτής δημιουργεί σύμμορφο κοιλιακό τοίχωμα, Μεγάλες κοιλιοκήλες εγκαρσίας διαμέτρου >35-40 εκ. έχουν επιτυχώς διορθωθεί με την μέθοδο αυτή. Η υποτροπή κυμαίνεται από 10-20%26.

Σε μερικές μελέτες έχουν αναφερθεί υψηλές τιμές μετεγχειρητικής μολύνσεως και διασπάσεως του τοιχώματος, αλλά οι επιπλοκές αυτές μειώνονται σημαντικά με τη διατήρηση των περιομφαλικών διατιτραινόντων κλάδων του ορθού κοιλιακού μυός.

Μερικοί ερευνητές προτιμούν τη χρήση πλέγματος ενδοκοιλιακώς προς υποστήριξη της μέσης γραμμής, ενώ άλλοι προτιμούν μόνον τη χρήση αυτογενούς ιστού χωρίς την προσθήκη άλλου προσθετικού ή βιοπροσθετικού υλικού. Η ενίσχυση της τεχνικής αυτής με ενδοκοιλιακή τοποθέτηση πλέγματος είναι υπό συζήτηση. Η χρήση ως ενισχυτικού στην τεχνική διαχωρισμού των μυϊκών στιβάδων  με πολυπροπυλένιο  είχε υποτροπή 0%. Υψηλότερη υποτροπή παρατηρήθηκε μετά τη χρήση βιοπροσθετικού υλικού (33%) παρά χωρίς τη χρήση του (23%), που οδηγεί στη σκέψη, όπως τα βιοπροσθετικά υλικά χρησιμοποιούνται μόνον σε μολυνθείσες περιπτώσεις, στις οποίες η χρήση πλέγματος καλύτερα να αποφεύγεται.

Eξέλιξη της τεχνικής αυτής είναι η τοποθέτηση συνθετικού πλέγματος κάτω από τους ορθούς κοιλιακούς μύες ,μετά από παρασκευή του οπισθίου πετάλου των μυών.(STOPPA)

Καταγραφή

Ακολουθεί ,μετά από τη σύγκλειση του οπισθίου απονευρωτικού πετάλου,η τοποθέτηση του πλέγματος,κάτω ακριβώς από τους ορθούς κοιλιακούς μύες,με τα στηρικτικά ράμματα για την καθήλωση του πλέγματος.

stoppa

Τέλος μετά τη τοποθέτηση παροχετεύσεων,ακολουθεί σύγκλειση των υπολοίπων στρωμάτων.

stoppa I

Με τη τεχνική αυτή,επιτυγχάνεται μείωση των υποτροπών στο 3,5% από το 10% περίπου που αφορά τις μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες,ενώ η νοσηρότητα είναι σχεδόν ίδια.