ΔΕ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ

Τα επινεφρίδια ως γνωστόν αποτελούν ενδοκρινείς αδένες με πολλαπλές λειτουργίες,αντιστρόφως ανάλογες με το μέγεθός τους.Ωστόσο η χειρουργική αντιμετώπιση τους, πάντοτε λαπαροσκοπικά, είναι διαφορετική λόγω των ανατομικών τους διαφορών,για το ΔΕ και για το ΑΡ επινεφρίδιο.Εδώ θα επικεντρωθούμε στο ΔΕ επινεφρίδιο.

Το ΔΕ επινεφρίδιο, που είναι μεγαλύτερο απο το αριστερό,βρίσκεται προς τη μέση γραμμή, πάνω από το πόλο του ΔΕ νεφρού,τελείως οπισθοπεριτοναϊκά και πίσω απο τη κάτω κοίλη φλέβα.

ScreenHunter_03 Jan. 06 18.31

ΑΙΜΑΤΩΣΗ

Η άνω επινεφριδική αρτηρία,αποτελεί κλάδο της ΔΕ φρενικής αρτηρίας,η οποία προ της εισόδου της στον άνω πόλο του επινεφριδίου διαιρείται σε μικρότερους κλάδους που όμως δεν δημιουργούν πρόβλημα στην επινεφριδεκτομή.

Η μέση επινεφριδική αρτηρία,προέρχεται απευθείας απο την αορτή,με πορεία πίσω απο τη κάτω κοίλη φλέβα.

Τέλος η κάτω επινεφριδική αρτηρία,αποτελεί κλάδο της ΔΕ νεφρικής αρτηρίας.

Η φλεβική αποχέτευση εξασφαλίζεται με τη επινεφριδική φλέβα,η οποία από τη μεσότητα του αδένα εκβάλλει κατευθείαν στη κάτω κοίλη φλέβα έχοντας βραχεία πορεία.Στο 4-10% υπάρχει και μία επικουρική φλέβα η οποία μπορεί να εκβάλλει στη ΔΕ ηπατική φλέβα ή στη κάτω κοίλη φλέβα και χρειάζεται προσοχή,γιατί τυχόν τραυματισμός της μπορεί να οδηγήσει σε δύσκολα ελεγχόμενη αιμορραγία.Πολύ πιό σπάνια η βασική επινεφριδική φλέβα διαιρείται και εκβάλλει με δύο κλάδους στη κάτω κοίλη.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Όπως και στην ΑΡ επινεφριδεκτομή οι ενδείξεις είναι οι ίδιες:

-ορμονοπαραγωγοί όγκοι κάτω από 8cm(Conn,Cushing,φαιοχρωμοκύττωμα)

-τυχαιώματα 3-4cm και πάνω

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

-προηγούμενα χειρουργεία στη περιoχή του σύστοιχου  νεφρού ή του ήπατος(δυσκολία παρασκευής)

-πολλαπλές συμφύσεις στη κοιλιά,

-μεγάλοι όγκοι,πάνω από 10cm,

-ενδείξεις κακοήθειας,

-βαρειές παθήσεις που δεν επιτρέπουν τη λαπαροσκόπηση(ενδοκράνια υπέρταση,ΧΑΠ,διαταραχές της πήξης κλπ

ΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Ο ασθενής τοποθετείται στη ΑΡ πλαγία θέση(θέση νεφρεκτομής) με ταυτόχρονη υπερέκταση του κορμού ώστε να επιτευχθεί η μεγαλύτερη δυνατή απόσταση μεταξύ πλευρικού τόξου και λαγόνιας ακρολοφίας.Επιπλέον τοποθετούνται μαξιλάρια κάτωθεν του κορμού και μεταξύ των ποδιών.Απαραίτητη θεωρείται η τοποθέτηση ουροκαθετήρα και σε μερικές περιπτώσεις αρτηριακής γραμμής.Επίσης η ελαφρώς αντι-Trendeleburg θέση μπορεί να βοηθήσει στη καλύτερη παρασκευή του οργάνου.

ScreenHunter_04 Jan. 07 23.07

ΘΕΣΗ ΤΩΝ TROCARS

ScreenHunter_05 Jan. 07 23.09

Το trocar της κάμερας τοποθετείται περί τη μέση μασχαλιαία γραμμή κάτωθεν του πλευρικού τόξου, ενώ εκατέρωθεν αυτού και σε απόσταση 5-6cm,τοποθετούνται τα trocars εργασίας τα οποία είναι ένα 5mm και ένα 10mm.Τέλος τελείως αριστερά τοποθετείται το trocar για το άγκυστρο του ήπατος (κοντά στη μέση γραμμή).

Για την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής είναι απαραίτητη η ύπαρξη εργαλείων παρασκευής(disecter),λαβίδες grasper,clips 10mm,ψαλίδι υπερήχων καθώς και σάκκος εξόδου του παρασκευάσματος.Χρησιμοποιείται κάμερα 10mm των 30.

TEΧΝΙΚΗ

Ο κύριος στόχος στη λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η αναγνώριση και η παρασκευή των οδηγών στοιχείων και όχι αυτού του ίδιου του οργάνου.Έτσι μετά τη κινητοποίηση του ήπατος διαιρώντας τον τρίγωνο σύνδεσμο,αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται η κάτω κοίλη φλέβα μέχρι περίπου τη νεφρική φλέβα.Με τον τρόπο αυτό,οδηγούμεθα στη επινεφριδική φλέβα που ουσιαστικά θα πρέπει να απολινωθεί πρώτη,τόσο για την αποφυγή αιμορραγίας όσο και για τη καλύτερη κινητοποίηση του οργάνου.

ScreenHunter_06 Jan. 07 23.14

(1 κάτω κοίλη φλέβα, 2 νεφρική φλέβα, 3 επινεφριδική φλέβα)

Σε όλη τη διάρκεια της παρασκευής δεν πρέπει να συλλαμβάνεται ο αδένας,παρά μόνο να αποθείται(κίνδυνος αιμορραγίας,διασπορά του όγκου αν υπάρχει καρκίνος). Ακολουθεί παρασκευή της μέσης επινεφριδικής αρτηρίας και διαίρεση αυτής είτε με clips είτε με ψαλίδι υπερήχων,και στη συνέχεια της κάτω επινεφριδικής αρτηρίας με τον ίδιο τρόπο.Εδώ χρειάζεται προσοχή για τυχόν απολίνωση της πολικής αρτηρίας του νεφρού που είναι τελική.

Τέλος με το ψαλίδι υπερήχων αποκολλάται ο αδένας από το λίπος που τον περιβάλλει και τους υποκείμενους μύες.

ScreenHunter_07 Jan. 08 14.50

(μεγάλα βέλη η κάτω κοίλη φλέβα, μικρά η επινεφριδική φλέβα, Ρ ο αδένας,L το ήπαρ)

Μετά το τέλος της επέμβασης ακολουθεί έλεγχος αιμορραγίας,τοποθετείται παροχέτευση κενού για ένα 24ωρο, έξοδος του παρασκευάσματος με ειδικό σάκο και σύγκλειση των οπών. Η παραμονή του ασθενούς είναι συνήθως δύο ημέρες.