colon_surgery_cartoon[1]

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Η νεοεπικουρική χημειοακτινοθεραπεία,όπου ενδείκνυται,έχει μειώσει σημαντικά τα ποσοστά της τοπικής υποτροπής στα επίπεδα του 5%.Δυστυχώς όμως η συστηματική νόσος είναι αυτή που αποτελεί τη βασική αιτία θανάτου στους ασθενείς με καρκίνο του ορθού και φθάνει έως το 25%.

Για το λόγο αυτό,έχουν προταθεί η εισαγωγική χημειοθεραπεία σε τρεις κύκλους και στη συνέχεια χημειοακτινοθεραπεία και ΤΜΕ ή χημειοθεραπεία μόνο και ΄wait and see΄εαν πραγματικά υπάρχρει πλήρης ανταπόκριση.

Με τις νέες αυτές στρατηγικές φαίνεται ότι επιτυγχάνεται σε καλύτερα ποσοστά πλήρης ανταπόκριση του όγκου και πετυχαίνοντας πλήρη ανταπόκριση,βελτιώνεται το διάστημα ελεύθερης νόσου(DFS) καθώς και η συνολική επιβίωση(OS),ενώ ως γνωστό αποτελεί και ένα καλό προγνωστικό δείκτη ελέγχου της συστηματικής νόσου.

Η μεγαλύτερη δουλειά σήμερα είναι στη βελτίωση των απεικονιστικών μεθόδων ώστε να γίνεται όσο πιο ασφαλώς η εκτίμηση της πλήρους ανταπόκρισης του όγκου(pCR),για να μπορέσουν να εφαρμοστούν μέθοδοι ελάχιστης παρέμβασης(τοπική εκτομή) ή μη παρέμβασης(wait and see) που σαφώς εξασφαλίζουν καλύτερη ποιότητα ζωής σε σχέση με τη ΤΜΕ.

colon_surgery_cartoon[1]

ΑΣΦΑΛΗΣ Ή ΟΧΙ Η ΤΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΧΑΜΗΛΟΥΣ ΟΓΚΟΥΣ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΛΗΡΗ ΥΠΟΣΤΡΟΦΗ;

ΣΚΟΠΟΣ:παρουσιάζουμε τα αποτελέσματα της μελέτης από τη Γαλλία,που σκοπός της είναι να αποδείξει την ασφάλεια ή μη της τοπικής εκτομής χαμηλών όγκων του ορθού που κλινικά παρουσιάζουν πλήρη υποστροφή μετά τη χορήγηση νεοεπικουρικής χημειοακτινοθεραπείας.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ:σε 202 ασθενείς που έλαβαν νεοεπικουρική θεραπεία 33(16%),παρουσίασαν κλινικά πλήρη υποστροφή.Από αυτούς 20 αντιμετωπίσθηκαν με τοπική εκτομή(λόγω ειδικών συνθηκών ή επιθυμίας των ασξθενών) ενώ 13 με την κλασική ΤΜΕ.Επί πλέον 40 ασθενείς από τους 202,που υποβλήθηκαν σε ΤΜΕ ήταν ypT0-Tis-T1 και ελέχθηκαν τα παρασκευάσματα για Ν+ και για καρκινικές εναποθέσεις.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ:από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε τοπική εκτομή και κλινικά είχαν πλήρη υποστροφή,ypT0-Tis-T1 ήταν 15/20 ήτοι 75%,ενώ από αυτούς που υποβλήθηκαν σε ΤΜΕ με κλινικά επίσης πλήρη υποστροφή,ypT0-Tis-T1 ήταν 7/13 ήτοι 54%.Επίσης από αυτούς που μετά την ΤΜΕ (ασθενείς που κλινικά δεν είχαν πλήρη υποστροφή)εμφάνισαν ypT0-Tis-T1,4(10%) είχαν θετικούς λεμφαδένες ή καρκινικές εναποθέσεις.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:σε χαμηλούς όγκους του ορθού με κλινικά πλήρη υποστροφή κατόπιν χημειοακτινοθεραπείας,η τοπική εκτομή παρουσιάζει το κίνδυνο 25%των ασθενών να είναι ypT2-T3.Επιπλέον σε ασθενείς μετά τη ΤΜΕ,που είναι ypT0-Tis-T1,έχουν πιθανότητα 10% να είναι Ν+ ή να φέρουν καρκινικές εναποθιέσεις.Συμπερασματικά,ασθενείς που υποβάλλονται σε τοπική εκτομή μετά χημειακτινοθεραπεία εκτίθενται σε σε πιθανώς μη επαρκή ογκολογική αντιμετρώπιση.

Debore and Al,Beanjon Hospital,ParisVII University-Clichy

Γιώργος Πανούσης

ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΟΝ ΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Μεγάλη συζήτηση έχει γίνει τα τελευταία χρόνια ,για τα πλεονεκτήματα ή όχι της ρομποτικής χειρουργικής έναντι της λαπαροσκοπικής, στην αντιμετώπιση του ορθικού καρκίνου.Το μόνο σίγουρο γεγονός είναι ότι η ρομποτική επέμβαση,τουλάχιστον για τα ρομποτικά μηχανήματα που υπάρχουν σήμερα,είναι ακριβότερη από τη λαπαροσκοπική.

Η από καιρό αναμενόμενη μελέτη ROLARR,παρουσιάστηκε τη προηγούμενη εβδομάδα στην ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας χειρουργικής του παχέος εντέρου και μια εβδομάδα αργότερα στην Εταιρεία Ενδοσκοπικής χειρουργικής στο Βουκουρέστι.

Η μελέτη αφορά 40 χειρουργούς από 29 νοσοκομεία σε 10 διαφορετικές χώρες,για 471 καλά τυχαιοποιημένους ασθενείς,από τους οποίους 234 αντιμετωπίσθηκαν λαπαροσκοπικά και 237 ρομποτικά.Όλα τα παρασκευάσματα εξετάσθηκαν από τον ίδιο παθολογοανατόμο σχετικά με τη ποιότητα της ΤΜΕ.

LAR II

Από τη μελέτη αυτή βρέθηκε,ότι δεν υπήρχε καμιά στατιστικά σημαντική διαφορά σε ότι αφορά τον αριθμό των λεμφαδένων,τα κυκλοτερή όρια εκτομής και τη νοσηρότητα στις 30 ημέρες ανάμεσα στις δύο ομάδες.Επίσης η μελέτη απέτυχε να αναδείξει κάποιο σχετικό πλεονέκτημα σε ότι αφορά τα ποσοστά μετατροπής της επέμβασης  στις δύο υποομάδες.

Σύμφωνα λοιπόν με τα παραπάνω,και δεδομένου του γεγονότος ότι η ρομποτική επέμβαση είναι ακριβότερη,δεν υπάρχει κανένας ουσιαστικός λόγος για την προτίμηση της ρομποτικής χειρουργικής στον ορθικό καρκίνο.

Γιώργος Πανούσης

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ MRI ΣΤΟΝ ΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Τα τελευταία 30 χρόνια έχει συντελεστεί μία τεράστια επανάσταση στη αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού,με σημαντική μείωση των ποσοστών τοπικής υποτροπής.Στην επίτευξη αυτού του αποτελέσματος σημαντικό ρόλο έπαιξε η καθιέρωση της ολικής εκτομής του μεσορθού καθώς και των ελεύθερων περιμετρικών ορίων εκτομής,στις απαραίτητες πρακτικές της χειρουργικής τεχνικής.

Στα πλαίσια αυτά είναι πολύ σημαντικές οι πληροφορίες που μας δίνει ο ακτινολόγος με τη μαγνητική τομογραφία πυέλου με πρωτόκολλο ορθού,σε ότι αφορά την διήθηση ή όχι των περιμετρικών ορίων,την κατάσταση του μεσορθού,των λεμφαδένων του κλπ. κάτι που βοηθά τον σχεδιασμό για την εφαρμογή νεοεπικουρικής χημειο ακτινοθεραπείας ή όχι.

Στο πρόσφατο τεύχος του περιοδικού Annals of surgery, ο Battersby et al παρουσίασαν την μελέτη MERCURY II .Στη μελέτη αυτή παρουσιάζονται τα αποτελέσματα για 326 ασθενείς από 14 διαφορετικά κέντρα της Δανίας,Γερμανίας,Σερβίας και Αγγλίας.Σε 279 ασθενείς έφθασαν στα τελικά συμπεράσματα της μελέτης. Οι ασθενείς αυτοί ήταν μέσης ηλικίας 65 έτη,35%ήταν γυναίκες.Οι συγγραφείς καθόρισαν σαν θετικό περιμετρικο όριο εκτομής απόσταση μικρότερη από 1mm του όγκου από την μεσορθική περιτονία.Έτσι σταδιοποίησαν τους όγκους σαν ασφαλείς ή μη ασφαλείς,ανάλογα με τη σχέση τους με το διαμεσοσφιγκτηριακό πλάνο,τον ηβοορθικό και την μεσορθική περιτονία,πάντα με τη βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας.Με βάση λοιπόν τα δεδομένα αυτά πρότειναν άμεση επέμβαση σε όσους ασθενείς είχαν ασφαλή πλάνα από τη μαγνητική.Έτσι 124 ασθενείς(44%)είχαν θετικά στοιχεία από τη μαγνητική και προχώρησαν απευθείας στη επέμβαση.Αντίθετα ,103 ασθενείς είχαν μη ασφαλές μεσοσφιγκτηριακό πλάνο και 81% απ΄αυτούς έλαβαν νεοεπικουρική χημειοακτινοθεραπεία.Οι συγγραφείς πέτυχαν pCRM  θετικό μόνο σε  9% των ασθενών συμπεριλαμβανομένου και 1,6% των ασθενών με ασφαλές πλάνο από τη μαγνητική τομογραφία.Επίσης θετικά κυκλοτερή όρια εκτομής είναι πιο πιθανά ,σε πρόσθιους όγκους όπως και όταν υπάρχει διήθηση  αγγείων του μεσορθού.

Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι με καλή επιλογή των ασθενών θα μπορούσαν να αποφευχθούν οι επιπλοκές της νεοεπικουρικής θεραπείας ή της κοιλιοπερινεικής εκτομής σε ασθενείς με καλούς προγνωστικούς παράγοντες από τη μαγνητική τομογραφία με πρωτόκολλο ορθού,καθώς οι ασθενείς αυτοί θα μπορούσαν να οδηγηθούν άμεσα στο χειρουργείο για μια μεσοσφιγκτηριακή εκτομή του ορθού.

colon_surgery_cartoon[1]

ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ ΧΩΡΙΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ

Στη μελέτη που παραθέτουμε από τη Νορβηγία,από τον Ιανουάριο του 2013 έως τον Ιούνιο του 2014, σε ασθενείς που νοσηλεύθηκαν με επιβεβαιωμένη οξεία μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα δεν χορηγήθηκαν αντιβιοτικά και οι ασθενείς αυτοί μελετήθηκαν αναδρομικά για 12 μήνες.

Από τις 244 εισαγωγές οι 177(73%) δεν έλαβαν αντιβίωση.Σε  αυτούς υπήρχαν 7 (4%) αποτυχίες  συμπεριλαμβάνοντας και 5 ασθενείς που λόγω επιδείνωσης της κλινικής τους εικόνας έλαβαν αντιβιοτικά.Στους ασθενείς αυτούς η μόνη επιπλοκή ήταν η εμφάνιση συριγγίου σε έναν ασθενή.8 ασθενείς έκαναν υποτροπή και 2 υποβλήθηκαν σε εκλεκτική επέμβαση.20 ασθενείς χρειάστηκαν,λόγω προκαθορισμένων κριτηρίων από την αρχή αντιβίωση.Η υποτροπή σε αυτούς ήταν 10%.Οι 47 ασθενείς που αποτέλεσαν την ομάδα που έλαβε από την αρχή αντιβιοτικά δεν είχαν επιπλοκές.Η υποτροπή σε αυτούς ήταν 11% και 2% υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη επέμβαση.

Η μελέτη αυτή δείχνει ότι η αντιμετώπιση της οξείας μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας χωρίς αντιβιοτικά είναι ασφαλής.Οι περισσότερες επιπλοκές συνέβησαν σε ασθενείς που από την αρχή χρειάσθηκαν αντιβιοτικά.

colon_surgery_cartoon[1]

Ανατομία του ορθού και της πυέλου

Το ορθό αποτελεί τη τελική μοίρα του παχέος εντέρου και εκτείνεται από το τέλος του πρωκτικού σωλήνα(οδοντωτή γραμμή)μέχρι την οθοσιγμοειδική ανάκαμψη, στο ύψος του ακρωτηρίου των μαιευτήρων, έχοντας μήκος 13-15cm.Το χειρουργικό όμως όριο του πρωκτικού σωλήνα βρίσκεται 1,5-2cm πάνω από την οδοντωτή γραμμή,ακριβώς στο τέλος του σφιγκτηριακού μηχανισμού.Το ορθό κατά τη πορεία του εμφανίζει τρεις καμπές:η άνω(στα 12-14cm) και η κάτω (στα 7-8cm)έχουν το κυρτό στα αριστερά ενώ η μεσαία (στα 9-11cm)προς τα δεξιά.Οι πτυχές αντιστοιχούν ενδοαυλικά στις βαλβίδες του Ηοuston.

ορθό

Tο ορθό δεν έχει κολικές ταινίες ,επιπλοικές αποφύσεις καθώς και το μεσεντέριο που εμφανίζει το υπόλοιπο παχύ έντερο.Στη θέση του υπάρχει το μεσοορθό,που αποτελεί τον κυτταρολιπώδη ιστό που περιβάλλει το ορθό,ιδίως στην οπίσθια επιφάνεια και πλάγια και αποτελεί το βασικό ανατομικό στοιχείο που πρέπει να αφαιρείται εξολοκλήρου για άριστα ογκολογικά αποτελέσματα.Το άνω τμήμα του ορθού καλύπτεται από περιτόναιο πρόσθια και στα πλάγια,το μέσο μόνο από μπροστά ενώ το κάτω τμήμα είναι εξολοκλήρου εξωπεριτοναικό.

Η ελάσσων  πύελος έχει κωνοειδή μορφή.Έμπροσθεν οριοθετείται από την ηβική σύμφυση ενώ πίσω από το ιερό οστό και στα πλάγια από τους έσω θυρεοδείς μυς οι οποίοι εκφύονται από την υβική σύμφυση και δια του ισχιακού κυρτώματος καταφύονται στο μείζονα  τροχαντήρα καλυπτόμενοι από την πυελική περιτονία (στη πίσω επιφάνεια του ορθού μετατρέπεται στη περιτονία του Waldayer και διαχωρίζει το ορθό από τα ιερά πλέγματα ενώ μπροστά στη περιτονία του Denonviller που διαχωρίζει το ορθό από τον προστάτη και τις σπερματοδόχες κύστεις).

πύελ

Η βάση της πυέλου είναι κυρίως μυική και ουσιαστικά είναι ο ανελκτήρας μυς ο οποίος εκτείνεται από την ηβική σύμφυση έως τον ιεροκοκκυγικό σύνδεσμο,αφήνοντας ένα κενό το ουρογεννητικό διάφραγμα απ΄όπου διέρχονται  η ουρήθρα και ο κόλπος.

πυελ

colon_surgery_cartoon[1]

Σύγκριση Hartmann με χαμηλή προσθία εκτομή για καρκίνο ορθού που έχει υποβληθεί σε ακτινοβολία

hqdefault

Η μελέτη αφορά ασθενείς από το 2008-2013 και μελετήθηκαν:ο κίνδυνος επιπλοκών,η πιθανότητα επανεπέμβασης και η θνησιμότητα, σε πολυπαραγοντική ανάλυση(εθνικό αρχείο Ολλανδίας).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Μελετήθηκαν 4288 ασθενείς:27,8% υποβλήθηκαν σε χαμηλή εκτομή Hartmann(LHP), 20,2% σε χαμηλή εκτομή(LA) και 61% σε χαμηλή εκτομή μαζί με προφυλακτική ειλεοστομία (LA+DI).

Η θνησιμότητα στο μήνα ,ήταν υψηλότερη στη LHP(3,2% έναντι 1,3% και 1,3% αντιστοίχως),αλλά φαίνεται ότι η LHP  δεν ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων θνησιμότητας στην πολυπαραγοντική ανάλυση.

LHP και LA+DI σχετίζονται με λιγότερο κίνδυνο ενδοκοιλιακών λοιμώξεων σε σχέση με LA(6,5% και 10,1% έναντι 16,2%) καθώς και μικρότερο κίνδυνο επανεπέμβασης(7,3% και 8,1% έναντι 16,5%)

Σε πολυπαραγοντική ανάλυση LHP και LA+DI σχετίζονται με μικρότερο κίνδυνο επανεπέμβασης.

Τέλος η LHP σχετίζεται με το μικρότερο κίνδυνο οποιασδήποτε μετεγχειρητικής επιπλοκής.

ΓΙΑΤΙ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΤΙΜΟΤΕΡΗ Η ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

Με λαπαροσκοπική μέθοδο μπορούν να χειρουργηθούν όλες οι παθήσεις του παχέος εντέρου ( όλες οι καλοήθεις , αλλά και ο καρκίνος παχέος εντέρου ) , για τις οποίες χρειάζεται κολεκτομή.

 

Τα τελευταία χρόνια υπήρχε έντονη διαμάχη στην ιατρική επιστημονική κοινότητα για το κατά πόσο η λαπαροσκοπική μέθοδος θα έπρεπε να εφαρμόζεται και στην περίπτωση του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Την απάντηση στο ερώτημα αυτό έφεραν δύο μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες η Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) study και η COlon carcinoma Laparoscopic or Open Resection (COLOR) trial , που έγιναν σε χιλιάδες περιστατικά στις ΗΠΑ και την Ευρώπη , οι οποίες σύγκριναν την ανοικτή με την λαπαροσκοπική κολεκτομή στις περιπτώσεις καρκίνου του παχέος εντέρου , όσον αφορά την θεραπευτική τους αξία και αποτελεσματικότητα.

Τα αποτελέσματα των δύο αυτών μελετών έδειξαν ότι δεν υπήρξε καμία διαφορά μεταξύ της ανοικτής και της λαπαροσκοπικής κολεκτομής στην έκβαση των ασθενών με καρκίνο παχέος εντέρου , με την προϋπόθεση βέβαια ότι η εκτέλεση και της μίας και της άλλης μεθόδου γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό.

Έτσι εξασφαλίζεται:

Μικρότερος χρόνος νοσηλείας στο Νοσοκομείο

Μικρότερος χρόνος ανάρρωσης

Μικροτερος κίνδυνος άμεσων και απώτερων μετεγχειρητικών επιλοκών ( διαπύηση τραύματος , μετεγχειρητικές κήλες )

Ελάχιστος έως καθόλου μετεγχειρητικός πόνος

Συντομώτερη επάνοδος στην εργασία

Ταχεία επάνοδος σε πλήρη φυσική δραστηριότητα

Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα

colon_surgery_cartoon[1]

ΜΙΚΡΟΔΟΡΥΦΟΡΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Η Μικροδορυφορική Αστάθεια (Microsatellite instability, MSI) εμφανίζεται στον Καρκίνο Παχέος Εντέρου. Το MSI είναι μια κατάσταση που παρατηρείται στο DNA συγκεκριμένων κυττάρων (όπως τα καρκινικά κύτταρα) όπου ο αριθμός των μικροδορυφόρων (μικρών, επαναλαμβανόμενων τμημάτων του DNA) σε αυτά τα κύτταρα, διαφέρει από τον αριθμό των μικροδορυφόρων που υπήρχε στο DNA όταν κληρονομήθηκε. Η αστάθεια αυτή δημιουργείται λόγω βλάβης  στο μηχανισμό επιδιόρθωσης βλαβών του DNA (Mismatch Repair Mechanism, MMR) που συμβαίνουν όταν το DNA αντιγράφεται στα κύτταρα. Η Υψηλή Μικροδορυφορική Αστάθεια (MSI-H) είναι χαρακτηριστική στο 90% του κληρονομούμενου Συνδρόμου Lynch  (HNPCC).

Κλινική Χρησιμότητα:

  • Καθορισμός πρόγνωσης σε ασθενείς με Καρκίνο Παχέος Εντέρου Σταδίου ΙΙ.
  • Επιλογή ασθενών με ένδειξη για ανάλυση OncotypeDX® Colon.
  • Επιλογή ασθενών με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης Κληρονομούμενου Μη-Πολυποδιακού Καρκίνου Παχέος Εντέρου (HNPCC) ή αλλιώς Σύνδρομο Lynch.
  • Πρόβλεψη ανταπόκρισης σε θεραπεία με 5-FU.

 Ερμηνεία Αποτελεσμάτων:
Οι ασθενείς με όγκους που έχουν Υψηλή Μικροδορυφορική Αστάθεια (MSI-H) έχουν τα παρακάτω χαρακτηριστικά:

  1. Είναι λιγότερο επιθετικοί από τους όγκους με Χαμηλή (MSI-L) ή Καθόλου (MSS) Μικροδορυφορική Αστάθεια.
  2. Έχουν μικρότερο από 5% Κίνδυνο Υποτροπής όταν είναι Σταδίου ΙΙ.  (Τ3)
  3. Έχουν ελάχιστο όφελος από τη χημειοθεραπεία με 5-FU (απόλυτο όφελος μικρότερο του 1%).
  4. Το 90% των όγκων με MSI-H προέρχονται από ασθενείς που έχουν Κληρονομούμενο Σύνδρομο Lynch (HNPCC) έτσι, οι MSI-H ασθενείς προτείνεται να προχωράνε σε πλήρη γονιδιακό έλεγχο για Σύνδρομο Lynch (HNPCC).

Οι ασθενείς με καρκίνο Παχέος Εντέρου Σταδίου II με Χαμηλή Μικροδορυφορική Αστάθεια (MSI Low ή MSI-L) ή με Μικροδορυφορική Σταθερότητα (Microsatellite Stability ή MSS) έχουν ένδειξη για OncotypeDX® Colon.

Χρόνος Αποτελέσματος: Συνήθως 7 εργάσιμες ημέρες.

πηγή:www.genekor.com