colon_surgery_cartoon[1]

Fast-Track Colonic Surgery:Status and Perspectives

Multi-modalrehabilitationwithanemphasisonpreoperativeinformation,reduction of surgical stress responses, optimized dynamic pain relief with continuous epidural analgesia and early mobilization and oral nutrition may reduce hospital stay, morbidity, convalescence, and costs (fast-track surgery). Current results from fast-track colonic surgery suggest that postoperative pulmonary, cardiovascular,andmuscle function are improved and body composition preserved as well as a normal oral intake of energy and protein can be achieved. Consequently, hospital stay is reduced to about 2–4 days, with decreased fatigue and need for sleep in the convalescence period. Despite a higher risk for readmissions, overall costs and morbidity seem to be reduced. Existing data from several institutions support the concept of fast-track colonic surgery to improve postoperative organ functions, thereby allowing for early rehabilitation with decreased hospital stay, convalescence,andcosts.Furtherdataareneededfrommulti-nationalinstitutions onmorbidity, safety, andcosts.

Γιώργος Πανούσης

TEM

TEM
IMG-20130222-WA0000

Tο ΤΕΜ είναι η διαπρωκτική ενδοσκοπική μικροχειρουργική.Αρχικώς σχεδιάστηκε για την αντιμετώπιση καλοηθών παθήσεων του ορθού (από το γερμανό Buess αρχές του ΄80) αλλά σιγά σιγά απέκτησε θέση στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού αρχικών σταδίων.
Η ευρεία επέκταση της μεθόδου έχει περιοριστεί,λόγω του κόστους αλλά και των περιορισμένων ενδείξεών της.
Τελευταία το ΤΕΜ έχει κερδίσει θέση στην επιτυχή αντιμετώπιση σε καλά διαφοροποιημένους καρκίνους του ορθού (Τ1 ή καρκινοειδή) ενώ ακόμη επικρατεί διχογνωμία για Τ1 όγκους μη διαφοροποιημένους ή για Τ2 όγκους.
Το βασικό πλεονέκτημα της μεθόδου ,είναι η μικρή απώλεια αίματος ,μικρότερος χρόνος νοσηλείας και χειρουργικών επιπλοκών σε σχέση με την χαμηλή προσθία εκτομή.
Πολύ σημαντική είναι η αυστηρή επιλογή των ασθενών .
Σε σχέση με τη κλασική διαπρωκτική εκτομή,προσφέρει καλύτερη οπτική,και κατά συνέπεια λιγότερες πιθανότητες κερματισμού του παρασκευάσματος ή θετικών ορίων εκτομής.
Στα μειονεκτήματα είναι η μη εκτομή των λεμφαδένων και κατά συνέπεια η μη σωστή σταδιοποίηση της νόσου.
Με βάσει τις κατευθηντήριες οδηγίες από το NCCN η μέθοδος ενδείκνυται:
Α)σε όγκους έως 8cm από το δακτύλιο
Β)σε όγκους μικρότερους από 3cm σε μέγεθος
Γ)σε όγκους που καταλαμβάνουν μικρότερη περίμετρο από το 30% του αυλού
Δ)σε καλά διαφοροποιημένους όγκους cT1.
Απαιτείται πολύ καλή προεγχειρητική σταδιοποίηση με βασικές εξετάσεις το ενδοορθικό υπερηχογράφημα και MRI πυέλου.

ΤΕΜ(ΔΙΑΟΡΘΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ)

IMG-20130222-WA0000Η διαορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική(ΤΕΜ),είναι μέθοδος τοπικής εκτομής όγκων του ορθού που έχει όλες τις ενδείξεις των τοπικών εκτομών των νεοπλασμάτων του ορθού και εφαρμόζεται σε βλάβες άνω των 5cm από την οδοντωτή γραμμή.Αναφερόμαστε κυρίως σε καλοήθεις πολύποδες,ανεξάρτητα μεγέθους και σε όγκους αυστηρά Τ1 και Τ2 με περιορισμούς.Όπως είναι φυσικό έχει μεγάλη σημασία η προεγχειρητική σταδιοποίηση.Ακόμα όμως και έτσι θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι  η ΤΕΜ, όπως και κάθε τοπική εκτομή, είναι ουσιαστικά μια καλή εξαίρεση του όγκου για βιοψία και η οριστική απόφαση για τη σωστή θεραπεία θα ληφθεί μετά τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης.

Βιβλιογραφικά αναφέρονται και άλλες εφαρμογές της ΤΕΜ όπως διόρθωση υπερσφιγκτηρικών ή ορθοκολπικών συριγγίων με προωθητικούς κρημνούς αλλά δεν αποτελούν τεχνικές της καθημέρας πράξης.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Σκοπός της εφαρμογής της μεθόδου είναι φυσικά η ίαση,για το λόγο αυτό η προεγχειρητική σταδιοποίηση είναι κεφαλαιώδους σημασίας.

α)δακτυλική εξέταση:διαπιστώνεται αν ο όγκος είναι κινητός ή όχι,αν καταλαμβάνει μεγάλο μέρος της περιμέτρου του ορθού και πιθανώς αν υπάρχουν εξωαυλικά block λεμφαδένων.

β)κολοσκόπηση:για τον έλεγχο του υπολοίπου εντέρου(σύγχρονο νεόπλασμα)

γ)ακτινολογικός έλεγχος με ERUS,MRI και CT.Το διαορθικό υπερηχογράφημα είναι πιο ακριβές στην εκτίμηση του βάθους  του όγκου στο τοίχωμα(για την διήθηση της εγγύς μυικής στοιβάδας η εuαισθησία φθάνει το90%),ενώ η ΜRI είναι πιο σημαντική στην εκτίμηση της διήθησης του περιορθικού λίπους και των παρακειμένων οργάνων, ενώ η CT είναι ουσιαστική στην ανίχνευση μεταστάσεων.Kαι οι τρεις διαγνωστικές εξετάσεις έχουν χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση διηθημένων λεμφαδένων.Γενικά πιστεύεται ότι,λεμφαδένες μεγαλύτεροι από 1cm,είναι πολύ πιθανό να είναι διηθημένοι,χωρίς όμως αυτό να αποκλείεται και για μικρότερου μεγέθους λεμφαδένες.

δ)ορθοσιγμοειδοσκόπηση με το άκαμπτο ενδοσκόπιο για τον ακριβή εντοπισμό της βλάβης και μετέπειτα σωστή τοποθέτηση του ασθενούς για την επέμβαση.

To βάθος της διήθησης του όγκου είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας στη πρόγνωση.Έτσι για Τ1 η πιθανότητα Ν+ είναι μέχρι 12%,για Τ2 μέχρι28% ενώ για Τ3 και Τ4 φθάνει και το 65%.Επίσης κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η φτωχή διαφοροποίηση του όγκου,η λεμφαγγειακή και αγγειακή διήθηση.

ΣΥΣΚΕΥΗ ΚΑΙ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΤΕΜ

IMG-20130222-WA0004 Το ορθοσκόπιο έχει διάμετρο 40mm,που ουσιαστικά φθάνει το αποδεκτό όριο από τη μια της διάτασης του σφιγκτήρα και από την άλλη του απαραίτητου χώρου για τη χρήσιμοποίηση των εργαλείων.Υπάρχουν δύο διαφορετικά μεγέθη:ένα των10 και ένα των 20cm.Στη συσκευή αυτή προσαρμόζεται σωλήνας συνεχούς παροχής αερίου CO2,ώστε να διατίνεται το ορθό για το σωστό οπτικό έλεγχο με μια πίεση γύρω στα 10-15cmH2O και με μια ροή στα 6lt/min.Επίσης προσαρμόζεται φωτεινή πηγή ψυχρού φωτισμού και σταθεροποιείται στο χειρουργικό τραπέζι με κατάλληλους βραχίονες.Από ειδική υποδοχή εισάγεται κάμερα  5 mm,45o,που συνδέεται με οθόνες, ενώ άλλες συσκευές διαθέτουν και ειδικά μεγενθυντικά κυάλια που επιτρέπουν τη μεγέθυνση μέχρι και 6 φορές,ενώ έχουν τη δυνατότητα προς τα κάτω όρασης 50 μοίρες ενώ προς το πλάι 75 μοίρες.

Τα εργαλεία της ΤΕΜ είναι σχεδιασμένα ώστε να χρησιμοποιούνται στο στενό χώρο του ορθοσκοπίου.Είναι εργαλεία αρθρωτά με γωνίωση,ώστε να παρέχουν  μεγαλύτερη απόσταση μεταξύ του οπτικού πεδίου και του πεδίου εργασίας.Η χρησιμοποίηση της αναρρόφησης βοηθάει στον καθαρισμό του οπτικού πεδίου από τον καπνό ή το αίμα σε περίπτωση αιμορραγίας.Για την επίσχεση αιμορραγίας πέρα από την κλασική διαθερμία,μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ψαλίδι υπερήχων,το οποίο βέβαια προτείνεται για την παρασκευή και εκτομή του όγκου,γιατί είναι πιο ασφαλές και ελλατώνει τον χειρουργικό χρόνο έως και 26%.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ  ΤΕΧΝΙΚΗ

Η τοποθέτηση του ασθενούς γίνεται με βάση το σημείο που βρίσκεται ο όγκος.Έτσι για όγκους που βρίσκονται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού οι ασθενείς τοποθετούνται σε πρινή θέση,με απαγωγή των γλουτών ,ενώ για ασθενείς με όγκους οπισθίου τοιχώματος,τοποθετούνται σε θέση λιθοτομής.Για όγκους του πλαγίου τοιχώματος τοποθετούνται σε πλάγια θέση decubitus.

 

Πριν την εισαγωγή του ορθοσκοπίου,διενεργείται διαστολή του δακτυλίου τεσσάρων δακτύλων .Εισάγεται το ορθοσκόπιο και αφού εντοπίζεται ο όγκος καθηλώνεται στο χειρουργικό τραπέζι και προσαρμόζονται οι παροχές.Τα όρια εκτομής επισημαίνονται με τη χρήση διαθερμίας περιμετρικά του όγκου,περίπου στο 1cm τουλάχιστον ενώ το βάθος της εκτομής πρέπει να επεκτείνεται μέχρι το περιορθικό λίπος.(για αδενώματα είναι αρκετό το όριο του 0,5cm και το βάθος της εκτομής μέχρι την μυική στιβάδα).Για όγκους που βρίσκονται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού και σχετικά ψηλά(8-10cm και υψηλότερα)υπάρχει σοβαρός κίνδυνος εισόδου εντος του περιτοναίου,για το λόγο αυτό θα πρέπει να ελέγχεται η κοιλιά για την ύπαρξη πνευμοπεριτοναίου.Συνήθως οι καταστάσεις αυτές διορθώνονται κατά την διάρκεια του χειρουργείου με συρραφή και δεν απαιτείται διακοιλιακή προσπέλαση.

Σε μικρούς όγκους  και κυρίως αδενώματα που δεν απαιτούν στο βάθος εκτομή,δεν χρειάζεται συρραφή του τραύματος.Σε μεγαλύτερα όμως ελλείματα οι περισσότεροι συμφωνούν ότι χρειάζεται συρραφή,διότι οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν για μεγάλο χρονικό διάστημα αίσθημα τεινεσμού,αιμορραγία και αποβολή βλέννης.Με την απόκτηση εμπειρίας η συρραφή δεν αυξάνει σημαντικά το χειρουργικό χρόνο.Πρέπει να γίνεται εγκαρσίως και ξεκινώντας από τη δεξιά γωνία του τραύματος όπως βλέπει ο χειρουργός,χρησιμοποιώντας μονοκλωνο ράμμα.

EΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της ΤΕΜ είναι λιγότερες σε σχέση με άλλες μεθόδους τοπικής εκτομής(ελλάσονες 16% και μείζονες γύρω στο 9%).Έτσι έχουμε:επίσχεση ούρων(5%),κοιλιακός ή περιορθικός πόνος(1%),αιμορραγία(1%),περιορθικό απόστημα(<1%),διάσπαση της ραφής ή στένωση(1%).Όπως αναφέρθηκε και πριν,η είσοδος στη περιτοναική κοιλότητα μπορεί να διορθωθεί με την ΤΕΜ και η εγχείρηση να συνεχιστεί με βάση το σχεδιασμό της.Άν υπάρχει αμφιβολλία για την ακεραιότητα της συρραφής,στο τέλος γίνεται λαπαροσκόπηση και ελέγχεται το ορθό,ενώ αν χρειασθεί τοποθετούνται λαπαροσκοπικές ραφές.Τέλος σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών (πάνω από το 50%)λόγω της μεγάλης διαμέτρου του ορθοσκοπίου,συμβαίνει ρήξη του έσω σφιγκτήρα,με αποτέλεσμα να υπάρχει ακράτεια αερίων,η οποία βέβαια διορθώνεται περίπου στο εξάμηνο.

            TOΠIKH EKTOMH KAI ΥΠΟΤΡΟΠΗ

Η τοπική υποτροπή σε καρκίνο του ορθού είναι ένα σημαντικό πρόβλημα,τόσο σε τοπική εκτομή όσο και σε ριζικές επεμβάσεις.Σημαντικό ρόλο στην υποτροπή παίζει ,το βάθος της διήθησης,τα θετικά ή όχι όρια εκτομής,ο βαθμός κακοήθειας καθώς και η παρουσία ή όχι διηθημένων λεμφαδένων.

Για όγκους Τ1,η πιθανότητα διήθησης των λεμφαδένων ανέρχεται σε 12%,για Τ2 ανέρχεται στο 22%,ενώ για Τ3 καιΤ4 φθάνει μέχρι και το 58%.

Είναι γενικά παραδεκτό ότι για Τ1 όγκους με καλά χαρακτηριστικά(υψηλή διαφοροποίηση,χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση,με επαρκή όρια εκτομής) η τοπική εκτομή είναι αρκετή,ενώ για Τ2 όγκους με τα ίδια χαρακτηριστικά η τοπική εκτομή θα πρέπει να συνοδεύεται με χημειοθεραπεία.Σε αντίθετη περίπτωση(χαμηλή διαφοροποίηση,λεμφαγγειακή διήθηση)για Τ1 είναι απαραίτητη η χημειοθεραπεία ενώ για Τ2 ριζικότερη εκτομή(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ή χαμηλή προσθία εκτομή).

Παρότι οι συγκρίσεις είναι δύσκολες και οι μελέτες λίγες,όλες συνηγορούν στο γεγονός,ότι η ΤΕΜ έχει ακριβώς τα ίδια αποτελέσματα με τη κλασική διαπρωκτική τοπική εκτομή.

                        ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η σωστή επιλογή των ασθενών είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας για την εφαρμογή της κατάλληλης μεθόδου αντιμετώπισης(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή,χαμηλή προσθία ή τοπική εκτομή).Έτσι η γενική κατάσταση του ασθενούς και οι παράγοντες κινδύνου λαμβάνονονται υπόψιν,κάτι που μπορεί να επιτρέψει, ακόμα και για όγκους Τ2 και Τ3 με υψηλά ποσοστά υποτροπής,την τοπική εκτομή.

Η τοπική εκτομή των όγκων του ορθού(ΤΕΜ ή διαπρωκτική εκτομή)θα πρέπει να εφαρμόζονται για όγκους <4cm σε διάμετρο και οι οποίοι καταλαμβάνουν < από το 40% της περιμέτρου του ορθού.

Η ΤΕΜ έχει εφαρμογή σε όγκους που βρίσκονται σε απόσταση μεγαλύτερη από 5cm από την οδοντωτή γραμμή.

Όταν υπάρχουν ενδείξεις για διηθημένους λεμφαδένες,είναι απαραίτητη η εκτέλεση ριζικής επέμβασης(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ή χαμηλή προσθία εκτομή).

Τέλος για Τ2 όγκους καλύτερα αποτελέσματα έχουν οι ριζικές επεμβάσεις.Όταν όμως οι τοπικές εκτομές συνδιάζονται με συμπληρωματική θεραπεία τα αποτελέσματα είναι συγκρίσημα.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΕ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ  ΔΕ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής ΔΕ κολεκτομής είναι οι ίδιες όπως και στην ανοικτή χειρουργική καλοήθεις παθήσεις(φλεγμονώδεις παθήσεις,πολύποδες οι οποίοι δεν μπορούν να εξαιρεθούν κολονοσκοπικά)καθώς και κακοήθεις παθήσεις στις οποίες θα πρέπει να τηρηθούν οι ογκολογικοί κανόνες,όπως η απολίνωση των τροφοφόρων αγγείων στην αρχή της επέμβασης,ευρεία λεμφαδενεκτομή ,καθώς και αφαίρεση ικανού τμήματος εντέρου.

Βεβαίως όγκοι μεγαλύτεροι των 10εκ.,ιδιαίτερες τοπικές συνθήκες καθώς και αδυναμία του ασθενούς να λάβει πνευμοπεριτόναιο αποτελούν παράγοντες που αποκλείουν τη λαπαροσκόπηση.

ΘΕΣΗ

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το ΑΡ.χέρι κλειστό,αφού αριστερά βρίσκεται ο χειρουργός και ο 2ος βοηθός.Ο πρώτος βοηθός βρίσκεται δεξιά.Το πνευμοπεριτόναιο και η οπτική κάμερα διενεργούνται απο το ομφαλικό port των 12εκ.Ακολούθως τοποθετούνται δύο ports των 5εκ. αριστερά και ένα δεξιά.

 

ΤΕΧΝΙΚΗ

Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση Trendelembourg και προς τα αριστερά ώστε να μετακινηθεί το λεπτό έντερο στο άνω και αριστερό τεταρτημόριο,καθώς και το εγκάρσιο κόλο και το επιπλουν προς τα άνω.

 

 

Η σωστή ογκολογικά προσπέλαση είναι απο μέσα προς τα πλάγια ,με απολίνωση των ειλεοκολικών αγγείων,ώστε να μπορούν να γίνουν χειρισμοί.Αρχικά διαιρείται το περιτόναιο στο σημείο κοντά στην έκφυση των ειλεοκολικών αγγείων,περίπου στο ύψος του δωδεκαδακτύλου και αναγνωρίζονται και διαιρούνται η ειλεοκολική αρτηρία και φλέβα.

Στη περιοχή αυτή θέλει προσοχή η αναγνώριση του ΔΕ κλάδου της μέσης κολικής φλέβας ή η επικουρική ΔΕ κολική φλέβα,η οποία πολλές φορές αναστομώνεται με την ΔΕ γαστρεπιπλοική φλέβα και σχηματίζουν την φλέβα του Henle.Η  φλέβα αυτή είναι καλό να διαιρείται εντος της κοιλίας και όχι με την έξοδο του παρασκευάσματος για την αποφυγή αιμορραγίας.Επίσης πιό εύκολα γίνεται αυτό μετά την κινητοποίηση της ηπατικής καμπής.

Στη συνέχεια ο ασθενής μετακινείται σε θέση αντί-Trendelembourg,για την κινητοποίηση της ηπατικής καμπής.

 

Ε

Εδώ θέλει ιδιαίτερη προσοχή το δωδεκαδάκτυλο καθώς όπως αναφέρθηκε η απολίνωση των ΔΕ κλάδων των μέσων κολικών αγγείων ή τα επικουρικά ΔΕ κολικά αγγεία.

Τέλος αλλάζει πάλι η θέση (βαθειά  Trendelembourg) ώστε να συνεχισθεί η παρασκευή και διαίρεση του ΔΕ μεσοκόλου από τη περιοχή των λαγονίων αγγείων και προς τα πάνω μέχρι να συναντηθεί με την αρχική περιοχή της παρασκευής των ειλεοκολικών αγγείων

 

Στη διάρκεια αυτής της παρασκευής αναγνωρίζονται,ο ουρητήρας και τα σπερματικά αγγεία.

Από τη στιγμή που έχει ολοκληρωθεί η παρασκευή του εντέρου(με τον τρόπο αυτό έχουν περιορισθεί στον ελάχιστο οι χειρισμοί στον όγκο),γίνεται η έξοδος του παρασκευάσματος μετά από επιμήκυνση της ομφαλικής τομής,και με προστασία του τοιχώματος για την αποφυγή διασποράς της νόσου.Η διαίρεση του εντέρου γίνεται συνήθως εξωσωματικά και η αναστόμωση πλάγιο-πλάγια .

Επαναφέρεται το έντερο εντός της κοιλίας και κλείνονται οι τομές χωρίς τη τοποθέτηση παροχετεύσεων.Το χάσμα του μεσεντερίου εαν είναι μεγάλο δεν χρειάζεται σύγκλειση.

 

 

 

 

 

 

 

colon_surgery_cartoon[1]

ANATOMIΑ ΟΡΘΟΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

Το ορθό επεκτείνεται από τη περιοχή του ακρωτηρίου των μαιευτήρων έως τους ανελκτήρες έχοντας μήκος 12-15cm περίπου.Παρουσιάζει 2-3 πλάγιες ανακάμψεις ενώ δημιουργούνται οι υποβλεννογόνιες πτυχές του Houston,που καταλήγουν στην οδοντωτή γραμμή.

Ο πρωκτικός σωλήνας έχει μήκος περίπου 4 cm φθάνοντας μέχρι την οδοντωτή γραμμή (ανατομικό όριο) και επεκτείνεται 1-2cm πάνω από την οδοντωτή γραμμή (χειρουργικό όριο).Οι κυκλοτερής μυική στοιβάδα του ορθού επεκτεινόμενη προς το πρωκτικό σωλήνα σχηματίζει τον έσω σφιγκτήρα του (λείες μυικές ίνες) ενώ περιβάλλεται από τον έξω σφιγκτήρα του πρωκτού και τον ηβοορθικό μυ(γραμμωτές μυϊκές ίνες).

Ο πρωκτικός σωλήνας περιβάλλεται από τους γραμμωτούς μυς που αναφέραμε με τη μορφή τριών U σχηματισμών.Η ανώτερη αγκύλη αποτελεί την εν τω βάθει μοίρα του έξω σφιγκτήρα και πιθανώς συνέχεται με τον ηβοορθικό μυ.Η ενδιάμεση αγκύλη αποτελείται από την επιφανειακή μοίρα του έξω σφιγκτήρα,ενώ η κατώτερη αγκύλη αποτελείται από την υποδερμάτια μοίρα του έξω σφιγκτήρα.

 

Π

 

 

Περίπου 2cm από τον πρωκτικό δακτύλιο βρίσκεται μια καλώς  διαχωρισμένη ανατομική περιοχή ,η οδοντωτή γραμμή.1cm πάνω από αυτή,επεκτείνεται η μεταβατική ή κλοακογενής ζώνη με μεταβατικό επιθήλιο.Το είδος του επιθηλίου έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί αλλάζει ο τρόπος αντιμετώπισης των αντίστοιχων νεοπλασμάτων.

Η νεύρωση του πρωκτού,γίνεται από το άνω και κάτω υπογάστριο πλέγμα.Το άνω υπογάστριο πλέγμα περιέχει συμπαθητικές ίνες ενώ το κάτω υπογάστριο περιέχει παρασυμπαθητικές  ίνες από τα ιερά τμήματα (από αυτές νευρώνονται οι σφιγκτήρες)

Τέλος οι ανατόμοι θεωρούν τον πρωκτικό σωλήνα από την οδοντωτή γραμμή έως το πρωκτόδερμα.Το χειρουργικό όμως όριο είναι 1,5cm περίπου πάνω από την οδοντωτή γραμμή στο τέλος του σφιγκτηριακού μηχανισμού(ορθοπρωκτικός δακτύλιος).

ΔΕ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ

ΔΕ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ

Τα επινεφρίδια ως γνωστόν αποτελούν ενδοκρινείς αδένες με πολλαπλές λειτουργίες,αντιστρόφως ανάλογες με το μέγεθός τους.Ωστόσο η χειρουργική αντιμετώπιση τους,πάντοτε λαπαροσκοπικά, είναι διαφορετική λόγω των ανατομικών τους διαφορών,για το ΔΕ και για το ΑΡ επινεφρίδιο.Εδώ θα επικεντωθούμε στο ΔΕ επινεφρίδιο.

Το ΔΕ επινεφρίδιο,που είναι μεγαλύτερο απο το αριστερό,βρίσκεται προς τη μέση γραμμή,πάνω απο το πόλο του ΔΕ νεφρού,τελείως οπισθοπεριτοναϊκά και πίσω απο τη κάτω κοίλη φλέβα.

ΑΙΜΑΤΩΣΗ

 

 

 

 

 

Η άνω επινεφριδική αρτηρία,αποτελεί κλάδο της ΔΕ φρενικής αρτηρίας,η οποία προ της εισόδου της στον άνω πόλο του επινεφριδίου διαιρείται σε μικρότερους κλάδους που όμως δεν δημιουργούν πρόβλημα στην επινεφριδεκτομή.

Η μέση επινεφριδική αρτηρία,προέρχεται απευθείας απο την αορτή,με πορεία πίσω απο τη κάτω κοίλη φλέβα.

Τέλος η κάτω επινεφριδική αρτηρία,αποτελεί κλάδο της ΔΕ νεφρικής αρτηρίας.

Η φλεβική αποχέτευση εξασφαλίζεται με τη επινεφριδική φλέβα,η οποία από τη μεσότητα του αδένα εκβάλλει κατευθείαν στη κάτω κοίλη φλέβα έχοντας βραχεία πορεία.Στο 4-10% υπάρχει και μία επικουρική φλέβα η οποία μπορεί να εκβάλλει στη ΔΕ ηπατική φλέβα ή στη κάτω κοίλη φλέβα και χρειάζεται προσοχή,γιατί τυχόν τραυματισμός της μπορεί να οδηγήσει σε δύσκολα ελεγχόμενη αιμορραγία.Πολύ πιό σπάνια η βασική επινεφριδική φλέβα διαιρείται και εκβάλλει με δύο κλάδους στη κάτω κοίλη.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Όπως και στην ΑΡ επινεφριδεκτομή οι ενδείξεις είναι οι ίδιες:

-ορμονοπαραγωγοί όγκοι κάτω από 8cm(Conn,Cushing,φαιοχρωμοκύττωμα)

-τυχαιώματα 3-4cm και πάνω

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

-προηγούμενα χειρουργεία στη περιoχή του σύστοιχου  νεφρού ή του ήπατος(δυσκολία παρασκευής)

-πολλαπλές συμφύσεις στη κοιλιά,

-μεγάλοι όγκοι,πάνω από 10cm,

-ενδείξεις κακοήθειας,

-βαρειές παθήσεις που δεν επιτρέπουν τη λαπαροσκόπηση(ενδοκράνια υπέρταση,ΧΑΠ,διαταραχές της πήξης κλπ

ΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Ο ασθενής τοποθετείται στη ΑΡ πλαγία θέση(θέση νεφρεκτομής) με ταυτόχρονη υπερέκταση του κορμού ώστε να επιτευχθεί η μεγαλύτερη δυνατή απόσταση μεταξύ πλευρικού τόξου και λαγόνιας ακρολοφίας.Επιπλέον τοποθετούνται μαξιλάρια κάτωθεν του κορμού και μεταξύ των ποδιών.Απαραίτητη θεωρείται η τοποθέτηση ουροκαθετήρα και σε μερικές περιπτώσεις αρτηριακής γραμμής.Επίσης η ελαφρώς αντι-Trendeleburg θέση μπορεί να βοηθήσει στη καλύτερη παρασκευή του οργάνου.

 

 

 

 

ΘΕΣΗ ΤΩΝ TROCARS

 

Το trocar της κάμερας τοποθετείται περί τη μέση μασχαλιαία γραμμή κάτωθεν του πλευρικού

τόξου,ενώ εκατέρωθεν αυτού και σε απόσταση 5-6cm,τοποθετούνται τα trocars εργασίας τα

οποία είναι ένα 5mm και ένα 10mm.Τέλος τελείως αριστερά τοποθετείται το trocar για το άγκυστρο του ήπατος (κοντά στη μέση γραμμή).

Για την εκτέλεση της επινεφριδεκτομής είναι απαραίτητη η ύπαρξη εργαλείων παρασκευής(disecter),λαβίδες grasper,clips 10mm,ψαλίδι υπερήχων καθώς και σάκκος εξόδου του παρασκευάσματος.Χρησιμοποιείται κάμερα 10mm των 30.

TEΧΝΙΚΗ

Ο κύριος στόχος στη ΔΕ επινεφριδεκτομή είναι η αναγνώριση και η παρασκευή των οδηγών στοιχείων και όχι αυτού του ίδιου του οργάνου.Έτσι μετά τη κινητοποίηση του ήπατος διαιρώντας τον τρίγωνο σύνδεσμο,αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται η κάτω κοίλη φλέβα μέχρι περίπου τη νεφρική φλέβα.Με τον τρόπο αυτό,οδηγούμεθα στη επινεφριδική φλέβα που ουσιαστικά θα πρέπει να απολινωθεί πρώτη,τόσο για την αποφυγή αιμορραγίας όσο και για τη καλύτερη κινητοποίηση του οργάνου.

 

 

 

 

 

 

(1 κάτω κοίλη φλέβα,2 νεφρική φλέβα,3 επινεφριδική φλέβα)

Σε όλη τη διάρκεια της παρασκευής δεν πρέπει να συλλαμβάνεται ο αδένας,παρά μόνο να αποθείται(κίνδυνος αιμορραγίας,διασπορά του όγκου αν υπάρχει καρκίνος).

Ακολουθεί παρασκευή της μέσης επινεφριδικής αρτηρίας και διαίρεση αυτής είτε με clips είτε με ψαλίδι υπερήχων,και στη συνέχεια της κάτω επινεφριδικής αρτηρίας με τον ίδιο τρόπο.Εδώ χρειάζεται προσοχή για τυχόν απολίνωση της πολικής αρτηρίας του νεφρού που είναι τελική.

Τέλος με το ψαλίδι υπερήχων αποκολλάται ο αδένας από το λίπος που τον περιβάλλει και τους υποκείμενους μύες.

 

 

 

 

(μεγάλα βέλη η κάτω κοίλη φλέβα,μικρά η επινεφριδική φλέβα,Ρ ο αδένας,L το ήπαρ)

Μετά το τέλος της επέμβασης ακολουθεί έλεγχος αιμορραγίας,τοποθετείται παροχέτευση κενού για ένα 24ωρο,έξοδος του παρασευάσματος με ειδικό σάκκο και σύγκλειση των οπών.

Η παραμονή του ασθενούς συνήθως είναι δύο ημέρες.

ScreenHunter_02 Dec. 10 01.16

AKΡΑΤΕΙΑ ΠΡΩΚΤΟΥ

ΑΚΡΑΤΕΙΑ

Η επάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού εξαρτάται από πολλούς παράγοντες.Πετυχαίνεται με την εκουσία σύσπαση του έξω σφιγτήρα,του ηβοορθικού μυός και των μυών του πυελικού εδάφους.Οι μύες αυτοί διατηρούν μια συνεχή σύσπαση ακόμη και στον ύπνο.

Το ορθό μπορεί να συγκρατήσει περιχόμενο μέχρι 250 ml και μέσω εσωτερικών αντανακλαστικών πλεγμάτων μπορεί να γίνει χάλαση του έσω σφιγκτήρα και έτσι στη περιοχή της ζώνης του μεταβατικού επιθηλίου αναγνωρίζεται το είδος του περιεχομένου και ανάλογα συνεχίζεται ή αναστέλλεται η διαδικασία κένωσης.

ΑΙΤΙΕΣ

Α)Βλάβη του έξω σφιγκτήρα,όπως κάκωση κατά τον τοκετό ,τραύματα,ιατρογενής τραυματισμός(π.χ. εκτομή συριγγίου)

Β)Νευρογενής αιτία:βλάβη αιδοιικού νεύρου(παρατεταμένος τοκετός),κάθοδος του περινέου ,προπτωση του ορθού συστηματική νόσος(σκηρόδερμα,πολλαπλή σκλήρυνση,κάκωση σπονδυλικής στήλης)

Γ)Ιδιοπαθής:διάρροιες σε ασθενείς με περιορισμένη διατατότητα του ορθού,σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου,λήψη κατασταλτικών του Κ.Ν.Σ.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

Τα συμπτώματα είναι άλλοτε άλλου βαθμού και μπορεί να είναι ένα απλό λέκιασμα έως πλήρης απώλεια κοπράνων συνειδητά ή όχι, πολλές φορές την ημέρα.Πιθανή είναι η πάχυνση του περινεϊκού σώματος,ιδιαίτερα μεταξύ του κόλπου και του πρωκτικού σωλήνα,όπως επίσης φτωχή ικανότητα σύσπασης του σφιγκτήρα.Είναι δύσκολο κλινικά να διακρίνει κανείς τη διαφορά μεταξύ της φυσιολογικής πίεσης του σφιγκτήρα σε καταστάσεις χαλάρωσης και σε σύσπαση.

Η μανομετρία είναι ένα χρήσιμο εργαλείο .Η φυσιολογική πίεση σε χαλάρωση είναι περίπου 40mmhg ενώ η πίεση σε καταστάσεις σύσπασης είναι περίπου 80mmhg.Το μήκος του σφιγκτήρα είναι περίπου 3cm.

Το ηλεκτομυογράφημα και η μέτρηση της ταχύτητας μετάδοσης της αγωγιμότητας του αιδοιϊκού νεύρου κατά τα τελευταία 4 cm της πορείας  του στο κανάλι του Alcock,είναι σημαντικό στη διερεύνηση της νόσου.Καθυστέρηση στη μετάδοση του σήματος σημαίνει  βλάβη του νεύρου(αποτέλεσμα παρατεταμμένης σύσπασης,τραύμα,συστηματική νόσος).Η φυσιολογική ταχύτητα είναι 2,2ms περίπου.

Το διαορθικό υπερηχογράφημα είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος στη διάγνωση βλαβών του έξω σφιγκτήρα.Η κεφαλή του μηχανήματος έχει μήκος περίπου 2cm και επιτρέπει τη διερεύνηση του σφιγκτηριακού  μηχανισμού κατά την έξοδο της από το ορθό.Επίσης μπορεί να διαγνωστούν ορθοκολπικά συρίγγια ή ουλές στη θέση της βλάβης του σφιγκτήρα.

Τέλος η μαγνητική τομογραφία με ενδορθική έκχυση σκιαγραφικού μπορεί να ανιχνεύσει τραύμα του πρωκτού η οποία δεν μπορεί να διαγνωσθεί με απλό υπερηχογράφημα.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Αποκατάσταση του σφιγκτήρα

Σε ασθενείς με τραύμα του σφιγκτήρα και λύση της συνέχειάς του ,κυρίως μετά από μαιευτικά συμβάματα και αφορά το πρόσθιο τμήμα αυτού,αναγνωρίζονται τα σκέλη αυτού και συρράπτονται το ένα πάνω στο άλλο.Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται έλεγχος υγρών και στερεών κοπράνων σε ποσοστό περίπου 90%, με τα μακροπρόθεσμα όμως αποτελέσματα να μην είναι τόσο ικανοποιητικά.Η παρουσία ακέραιου αιδοιϊκού νεύρου είναι απαραίτητη  για καλύτερα αποτελέσματα.

Biofeedback

Αφορά εκπαίδευση του ασθενούς ώστε να προσπαθεί να συσπά τον σφιγκτηριακό μηχανισμό μετά από διαδικασία  που γίνεται με ερεθισμό των αισθητικών οδών της περιοχής(φουσκωμένα μπαλόνια).Αυτό απαιτεί ύπαρξη του αιδοιϊκού νεύρου και όχι πλήρη διατομή του σφιγκτήρα.Πάντως  μπορεί να χρησιμοποιηθεί προ και μετεγχειρητικά χωρίς να έχει διασαφηνισθεί  ποιοι ασθενείς μπορεί να οφεληθούν και ποιοι όχι.

Άλλες μέθοδοι

Τελευταία πολύ μεγάλη αποδοχή αρχίζει να έχει η τοποθέτηση νευροδιεγέρτη στη προϊερά χώρα και με τον ερεθισμό του ιερού πλέγματος  η ενεργοποίηση του σφιγκτηριακού μηχανισμού.Έχει θέση σε ιδιοπαθείς περιπτώσεις ακράτειας και λόγω του κόστους αυστηρή επιλογή των περιστατικών.

Άλλη μέθοδος αντιμετώπισης  είναι η τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα από σιλικόνη καθώς και η μετάθεση του ισχνού προσαγωγού με την αγγείωσή του αλλά με όχι καλά αποτελέσματα ακόμα και σε κέντρα αναφοράς.

 

ScreenHunter_05 Nov. 30 23.05

ΕΠΙΔΕΡΜΟΕΙΔΕΣ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

ΚΑΡΚΙΝΟΣ  ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

Η πλειονότητα των νεοπλασμάτων του πρωκτού αφορά τα νεοπλάσματα απο πλακώδες επιθήλιο και πολύ λιγότερο αδενοκαρκινώματα,μελανώματα ή βασικοκυτταρικά νεοπλάσματα.

Η θεραπεία των νεοπλασμάτων αυτών τα τελευταία 25 χρόνια έχει υποστεί ριζική αλλαγή και ενώ παλαιότερα η χειρουργική θεραπεία ήταν η πρώτη επιλογή,σήμερα ο συνδιασμός χημειοθεραπείας και ακτινοβολίας σαν πρώτη και μοναδική μορφή θεραπείας έχει επιφέρει σημαντική βελτίωση στα ποσοστά επιβίωσης(μέχρι και 80% στη πενταετή επιβίωση).

Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις αποτυχίας της χημειοακτινιθεραπείας(μη ανταπόκρισης) ή υποτροπής του όγκου.Ο χειρουργός βέβαια είναι αυτός που διαγιγνώσκει τη νόσο και κατευθείνει την αντιμετώπισή της.

ΕΠΙΔΕΡΜΟΕΙΔΕΣ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

Η μορφή αυτή του νεοπλάσματος του πρωκτού έχει διπλασιαστεί τα τελευταία 20 χρόνια λόγω της πολύ ισχυρής συσχέτισής του με ιούς ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει ο ιός HIV.Είναι χαρακτηριστικό ότι ενώ παλαιότερα οι γυναίκες ήταν οι περισσότεροι ασθενείς(ηλικιωμένες κυρίως και σε αναλογία 2:1) σήμερα οι περισσότεροι ασθενείς είναι ομοφυλόφυλλοι άνδρες.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Ο ιός HPV αποτελεί τη κύρια αιτία της νόσου και είναι εντυπωσιακή η ομοιότητα της νόσου τόσο στην αιτία όσο και στον τρόπο μετάδοσης, με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.Σχετικά με τα οξυτενή κονδυλώματα,υπεύθυνοι είναι οι υπότυποι HPV6 και 11 ,ενώ για για τον καρκίνο του πρωκτού και ιδιαίτερα για τις πρόδρομες μορφές του(ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία) υπεύθυνοι είναι οι υπότυποι HPV16και18.

Η ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του καρκίνου του πρωκτού διακρίνεται σε δύο κατηγορίες:α)χαμηλού βαθμού(low grade-LSIL)και β)υψηλού βαθμού(hight grade- HSIL).Είναι φανερό ότι η παρατεταμένη λοίμωξη από τον HPV προκαλεί κυτταρική ατυπία που με τη σειρά της οδηγεί σε νεοπλασματική εξαλλαγή. Επίσης η ταυτόχρονη οροθετικότητα με HIV αυξάνει κατά πολύ την πιθανότητα ανάπτυξης καρκινώματος από πλακώδες επιθήλιο,κάτι που εξηγεί τα μεγάλα ποσοστά της νόσου σε ομοφυλόφυλλους άνδρες.Η λοίμωξη από τον HPV προφανώς συμπεριφέρεται σαν μια ευκαιριακή λοίμωξη,ιδιαίτερα στους ασθενείς που νοσούν από AIDS,οι οποίοι όπως είναι γνωστό παρουσιάζουν έκπτωση της κυτταρικής ανοσίας.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου για τη νόσο αποτελούν το κάπνισμα καθώς και χρόνια φλεγμονώδης αντίδραση στη περιοχή του πρωκτού όπως μπορεί να συμβεί μετά από χρονία αιμορροιδοπάθεια, ιδιαίτερα 4ου βαθμού,χρονία ραγάδα δακτυλίου,συρίγγιο πρωκτού(ιδιαίτερα σε χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου).

Μεγάλη σημασία για την αντιμετώπιση της νόσου έχει η εγκαιρη διάγνωση αυτής και κυρίως η υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία.Τελευταία εφαρμόζονται μέθοδοι που από χρόνια εφαρμόζονται στη έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.Έτσι η λήψη κυτταρικού επιχρίσματος και εξέταση αυτού(pap test) εφαρμόζεται και στο καρκίνο του πρωκτού,περισσότερο σε άτομα υψηλού κινδύνου.Μία άλλη μέθοδος,με ιδιαίτερα υποσχόμενα αποτελέσματα είναι η πρωκτοσκόπηση υψηλής ευκρίνειας,όπου με κατάλληλη χρώση της μεταβατικής ζώνης του πρωκτού,αλλά και μεγένθυνση έως και 25% γίνεται αναγνώριση της περιοχής όπου μπορεί να υπάρχει υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία και στον ίδιο χρόνο καυτηριάζεται.Ο τρόπος αυτός της αντιμετώπισης θεωρείται αρκετός καθώς έχει αποδειχθεί ότι ο σχετικός κίνδυνος, η υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία να μετατραπεί σε καρκίνο είναι περίπου 1% το χρόνο.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

Το κύριο σύμπτωμα της νόσου είναι η απώλεια αίματος από το ορθό,που μπορεί να συνδιάζεται με τεινεσμό,πόνο και κνησμό στη πεεριοχή.Πολλές φορές τα συμπτώματα λαμβάνονται λανθασμένα σαν αιμορροιδοπάθεια και χάνεται πολύτιμος χρόνος στην αντιμετώπιση.

Η δακτυλική εξέταση είναι απαραίτητη καθώς και η πρωκτοσκόπηση με τη λήψη βιοψιών.Ταυτόχρονα ελέγχονται οι βουβωνικές χώρες για παρουσία πιθανώς βουβωνικών λεμφαδένων.Επίσης σημαντική είναι η εξέταση με ενδοορθικό υπερηχογράφημα όπου διαπιστώνεται το βάθος της νόσου και η διήθηση ή όχι των σφιγκτήρων.

Τέλος ο έλεγχος συμπληρώνεται με αξονική τομογραφία άνω-κάτω κοιλίας καθώς και θώρακος αν υπάρχου στοιχεία από τον αδρό ακτινολογικό έλεγχο.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Η αντιμετώπιση του επιδερμοειδούς νεοπλάσματος του πρωκτού αποτελεί μια επανάσταση  του συνδιασμού χημειο και ακτινοθεραπείας,όπως προτάθηκε για πρώτη φορά το 1972 από το Nigro,o οποίος διαπίστωσε μετά από τη χορήγηση των σχημάτων αυτών προεγχειρητικά, πλήρη εξάλειψη της νόσου στα εγχειρητικά παρασκεύασματα.Έτσι αρχικά προτάθηκε ο συνδιασμός φλουροουρακίλης και μυτομισίνης c μαζί με ακτινοβολία της πυέλου με θεαματικά αποτελέσματα.Σήμερα νέοι συνδιασμοί φαρμάκων όπως cis πλατίνη και μυτομισίνη έχουν μειώσει αρκετά τις ανεπιθύμητες ενέργειες όπως διάρροιες,κνησμό του δακτυλίου πρωκτίτιδα κλπ.Η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται μόνο σε περιπτώσεις μη ανταπόκρισης της συντηρητικής αγωγής ή σε υποτροπή της νόσου.Ακόμη όμως και σε υποτροπή της νόσου η πενταετής επιβίωση φθάνει και το 50%.

Παρακάτω φαίνεται η υπερηχογραφική επιβεβαίωση της υποστροφής της νόσου μετά την συντηρητική αντιμετώπιση στον ασθενή με το προηγούμενο παθολογικό υπερηχοτομογράφημα.

pilonidal 1

ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ

KΥΣΤΗ  ΚΟΚΚΥΓΟΣ

ΤΙ ΕΙΝΑΙ

Η κύστη κόκκυγος  είναι φλεγμονώδης αντίδραση στη περιοχή της κοκκυγικής χώρας απο την είσοδο τριχών λόγω τριβής.Κατά πρώτο λόγο δημιουργείται η κύστη με το περίβλημά της (κάψα),και στη συνέχεια γίνεται διαπύηση με τον εποικισμό μικροβίων η οποία καταλήγει σε απόστημα και συρίγγιο.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος και η ενόχληση στη περΙοχή του κόκκυγα.Πολλές φορές μπορεί να συνδιάζεται με εκροή πύου που προκαλεί λέκκιασμα των εσωρούχων.

ΠΩΣ  ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ

Η μόνη θεραπεία είναι η χειρουργική σε συνδιασμό με λήψη αντιβιοτικών.Υπάρχουν πολλές χειρουργικές τεχνικές:

α)απλή διάνοιξη της κύστης και παροχέτευση του αποστήματος

β)εκτομή της κύστης μέχρι τον κόκκυγα και ανοικτό τραύμα.

γ)εκτομή των συριγγίων της κύστης και ανοικτό τραύμα

δ)εκτομή της κύστης και συρραφή των χειλέων του τραύματος πάνω στη προκοκκυγική περιτονία για πιό γρήγορη επούλωση.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Σε όλους τους τύπους των επεμβάσεων απαραίτητες είναι οι καθημερινές αλλαγές του τραύματος σε άλλοτε άλλη διάρκεια ανάλογα με το μέγεθος του τραύματος.Με τη συρραφή των χειλέων η επούλωση είναι γενικώς πιό γρήγορη.Τελευταία με τη χρησιμοποποίηση ειδικών υλικών η επούλωσηεπιταχύνεται αρκετά, με αποτέλεσμα ο ασθενής να μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του σε 10 περίπου ημέρες.

HER

ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ

BOYΒΩΝΟΚΗΛΗ

 

ΤΙ  ΕΙΝΑΙ

Είναι μια περιοχή αδυναμίας του κοιλιακού τοιχώματος προς τη βουβωνική χώρα,η οποία καταλήγει  σε προβολή των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων δια του τοιχώματος.

Η βουβωνοκήλη αποτελεί το 75% όλων των κηλών,ενώ είναι 9 φορές πιο συχνή στους άνδρες.Αντίθετα η μηροκήλη(προβολή κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου) είναι πολύ πιο συχνή στις γυναίκες.

ΠΟΙΟΣ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ

Εκτος του πόνου και του αισθήματος πίεσης της περιοχής,υπάρχει ο κίνδυνος της αδυναμίας ανάταξης του περιεχομένου της κήλης με αποτέλεσμα την πιθανή ισχαιμία αυτού και ίσως της νέκρωσής του(περιεσφυγμένη κήλη).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Βασικό σύμπτωμα ο πόνος και το αίσθημα βάρους της περιοχής της βουβωνικής χώρας.Επίσης η προβολή του περιεχομένου προκαλεί διόγκωση στη βουβωνική χώρα ή στο όσχεο(όταν η βουβωνοκήλη γίνεται οσχεοκήλη).

Σε περίπτωση περίσφυξης και ισχαιμίας του εντέρου τα συμπτώματα είναι θορυβώδη γιατί πια έχουμε περιτονίτιδα,τοπική ή γενικευμένη καθώς και σημεία ειλεού.

 

ΠΩΣ  ΘΕΡΑΠΕΥΕΤΑΙ

Η μόνη θεραπεία είναι η χειρουργική.Η τοποθέτηση κηλεπιδέσμων δεν έχει καμία θέση στην αντιμετώπιση.Αντίθετα δημιουργεί συμφύσεις και κάνει την χειρουργική αντιμετώπιση πιο δύσκολη.

Η χειρουργική τεχνική έχει περάσει από διάφορα στάδια.

Αρχικά η κλασική χειρουργική αντιμετώπιση αφορούσε την πλαστική της κήλης με ράμματα και ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος με καθήλωση των κοιλιακών μυών στο βουβωνικό σύνδεσμο(έντονος μετεγχειρητικός πόνος και μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής).

Σήμερα η πλαστική γίνεται με την τοποθέτηση συνθετικών πλεγμάτων που κάνουν την επέμβαση σχεδόν ανώδυνη και μειώνουν στο ελάχιστο την πιθανότητα υποτροπής.Ο ασθενής χρειάζεται πολύ λιγότερα παυσίπονα και επιστρέφει στην εργασία του ενωρίτερα.